Bei­hil­fe für eine Total­pro­the­se

Die Ver­sor­gung eines Kie­fers mit einer To­tal­pro­the­se ist bei­hil­fe­recht­lich not­wen­dig (§ 5 BhV 2001), wenn in dem Kie­fer kei­ne Zäh­ne mehr vor­han­den sind oder wenn etwa noch vor­han­de­ne ein­zel­ne Zäh­ne eine we­ni­ger auf­wän­di­ge Ver­sor­gung nicht er­mög­li­chen oder nicht er­hal­tungs­fä­hig sind und des­halb im Ver­lauf der Be­hand­lung ent­fernt wer­den müs­sen. Eine im­plan­tat­ba­sier­te To­tal­pro­the­se ist bei­hil­fe­fä­hig, wenn nicht ge­nü­gend hin­rei­chend ge­sun­de na­tür­li­che Zäh­ne vor­han­den sind, die eine der­ar­ti­ge To­tal­pro­the­se tra­gen kön­nen, und wenn eine Ver­sor­gung mit einer her­aus­nehm­ba­ren To­tal­pro­the­se me­di­zi­nisch nicht in­di­ziert ist. Die Be­fes­ti­gung einer To­tal­pro­the­se an mehr als zwei Im­plan­ta­ten ist bei­hil­fe­fä­hig, wenn sie me­di­zi­nisch not­wen­dig ist und dies durch eine ärzt­li­che Be­schei­ni­gung be­legt wird.

Bei­hil­fe für eine Total­pro­the­se

Dies ent­schied das Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richt jetzt noch auf der Grund­la­ge der Bei­hil­fe­vor­schrif­ten des Bun­des, die zu dem Zeit­punkt gegol­ten haben, in dem die Auf­wen­dun­gen ent­stan­den sind; dies sind die Bei­hil­fe­vor­schrif­ten des Bun­des (BhV) in der Fas­sung der Bekannt­ma­chung vom 01.11.2001 1. Die­se Vor­schrif­ten waren, obwohl sie wegen Ver­sto­ßes gegen den Vor­be­halt des Geset­zes nich­tig waren, bis zum Erlass der Bun­des­bei­hil­fe­ver­ord­nung (BBhV) vom 13. Febru­ar 2009 über­gangs­wei­se wei­ter anzu­wen­den, soweit sie im Übri­gen mit höher­ran­gi­gem Recht ver­ein­bar sind 2.

Bei­hil­fe­fä­hig sind Auf­wen­dun­gen, wenn sie dem Grun­de nach not­wen­dig und soweit sie der Höhe nach ange­mes­sen sind (§ 5 Abs. 1 BhV). Die Bei­hil­fe­fä­hig­keit einer zahn­me­di­zi­ni­schen Behand­lung wird durch § 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1 und 2 i.V.m. der Anla­ge 2 BhV kon­kre­ti­siert und beschränkt; sie kann nach § 6 Abs. 3 BhV nor­ma­tiv vom Vor­lie­gen von Indi­ka­tio­nen abhän­gig gemacht wer­den. Nach Anla­ge 2 Nr. 4 Satz 2 BhV sind implan­to­lo­gi­sche Auf­wen­dun­gen regel­mä­ßig auf zwei Implan­ta­te pro Kie­fer beschränkt. Auf­wen­dun­gen für bis zu vier Implan­ta­te zur Fixie­rung einer Total­pro­the­se sind jedoch bei­hil­fe­fä­hig, wenn eine beson­de­re Begrün­dung für ihre Not­wen­dig­keit vor­ge­legt wird.

Nach die­sen Vor­schrif­ten sind Auf­wen­dun­gen für vier Implan­ta­te zur Fixie­rung einer Total­pro­the­se in einem Kie­fer dem Grun­de nach not­wen­dig, wenn die Ent­schei­dung für eine Total­pro­the­se anstel­le ein­zel­ner Brü­cken, Über­kro­nun­gen oder ähn­li­cher Maß­nah­men eben­so wie die Ent­schei­dung für eine fest ver­an­ker­te anstel­le einer her­aus­nehm­ba­ren Pro­the­se medi­zi­nisch not­wen­dig ist und wenn die erfor­der­li­che Begrün­dung für die Ver­an­ke­rung an vier anstel­le von ledig­lich zwei Implan­ta­ten vor­liegt. Die­se Begrün­dung unter­liegt, wie jede Ent­schei­dung des behan­deln­den Arz­tes über die Not­wen­dig­keit einer ärzt­li­chen Behand­lung, grund­sätz­lich der gericht­li­chen Nach­prü­fung; den­noch wird regel­mä­ßig der Beur­tei­lung des Arz­tes zu fol­gen sein, weil die­ser über die erfor­der­li­che Sach­kun­de ver­fügt 3. Die Not­wen­dig­keit einer voll­pro­the­ti­schen Ver­sor­gung hängt jedoch ent­ge­gen der Annah­me des Beru­fungs­ge­richts nicht davon ab, dass in dem Zeit­punkt, in dem die Implan­ta­te ein­ge­setzt wer­den, in dem betrof­fe­nen Kie­fer kei­ner­lei Zäh­ne mehr vor­han­den sind. Auch setzt die Ent­schei­dung für eine fest ver­an­ker­te Total­pro­the­se nicht vor­aus, dass die­se Art der Ver­sor­gung „zwin­gend“ not­wen­dig wäre; es reicht viel­mehr aus, dass sie medi­zi­nisch erfor­der­lich ist. Dies folgt aus dem Zweck der Bei­hil­fe­vor­schrif­ten; der Wort­laut steht die­sem Ergeb­nis nicht ent­ge­gen.

Die zahn­me­di­zi­ni­sche Ver­sor­gung mit einer Total­pro­the­se ver­folgt den Zweck, die durch Ver­lust oder Funk­ti­ons­lo­sig­keit aller Zäh­ne aus­ge­fal­le­ne Biss- und Kau­fä­hig­keit wie­der her­zu­stel­len. Dafür ist es nicht erfor­der­lich, dass zu Behand­lungs­be­ginn in dem betrof­fe­nen Kie­fer kei­ne Zäh­ne mehr vor­han­den sind, son­dern es genügt, wenn die noch vor­han­de­nen Zäh­ne aus medi­zi­ni­schen Grün­den nicht erhal­tungs­fä­hig sind und des­halb nach dem Heil- und Kos­ten­plan im Lau­fe der Behand­lung ent­fernt wer­den müs­sen. Dem Wort­laut der Anla­ge 2 Nr. 4 Satz 1 Buchst. c, Satz 2 BhV lässt sich nicht ent­neh­men, dass voll­stän­di­ge Zahn­lo­sig­keit bereits vor dem Ein­set­zen der Implan­ta­te bestehen muss. Eine Total­pro­the­se setzt zwar begriff­lich vor­aus, dass der zu ver­sor­gen­de Kie­fer sei­ne Funk­ti­on mit Hil­fe vor­han­de­ner Zäh­ne nicht mehr wahr­neh­men kann, son­dern dass im Regel­fall sämt­li­che Zäh­ne feh­len oder funk­ti­ons­un­fä­hig sind. Die­ses Erfor­der­nis bezieht sich jedoch, der Sys­te­ma­tik des Bei­hil­fe­rechts ent­spre­chend, auf den Zeit­punkt, in dem die bei­hil­fe­recht­lich gel­tend gemach­te Auf­wen­dung ent­stan­den ist, in dem also die sie begrün­den­de Leis­tung – das Ein­set­zen einer Total­pro­the­se – erbracht wird (vgl. § 5 Abs. 2 BhV). Dies ist bei einer sich über einen län­ge­ren Zeit­raum hin­zie­hen­den Behand­lung der Zeit­punkt, in dem der Behand­lungs­er­folg ein­tritt, d.h. die Pro­the­se genutzt wer­den kann. Das Ein­set­zen der Implan­ta­te stellt dem­ge­gen­über nicht die bei­hil­fe­recht­lich rele­van­te Leis­tung, son­dern nur einen Teil die­ser Leis­tung dar.

Wenn es wäh­rend der Behand­lung medi­zi­nisch indi­ziert ist, vor­han­de­ne Rest­zäh­ne zur pro­vi­so­ri­schen Funk­ti­ons­er­hal­tung des Kie­fers wäh­rend der Ein­heil­pha­se noch zu erhal­ten, so steht dies bei teleo­lo­gi­scher Aus­le­gung der maß­geb­li­chen Vor­schrif­ten einem Bei­hil­fe­an­spruch nicht ent­ge­gen. Die gegen­tei­li­ge Auf­fas­sung des Ober­ver­wal­tungs­ge­richts wür­de die Not­wen­dig­keit begrün­den, die dau­er­haft nicht erhal­tungs­fä­hi­gen Rest­zäh­ne bereits zu Behand­lungs­be­ginn zu besei­ti­gen. Dies wür­de dazu füh­ren, dass der Anwen­dungs­be­reich der hier anwend­ba­ren Rechts­grund­la­ge auf rela­tiv weni­ge Fäl­le ein­ge­schränkt wäre oder dem Bei­hil­fe­be­rech­tig­ten – will er sei­nen Bei­hil­fe­an­spruch für Auf­wen­dun­gen bei vier Implan­ta­ten erhal­ten – ein etwa sechs­mo­na­ti­ger Zustand der voll­stän­di­gen Zahn- und Funk­ti­ons­lo­sig­keit eines Kie­fers zuge­mu­tet wür­de. Dies wider­spricht dem Ziel des Bei­hil­fe­rechts, grund­sätz­lich die erfor­der­li­che medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung der Beam­ten durch Bei­hil­fe­leis­tun­gen abzu­si­chern.

Nur dann, wenn ein Pati­ent noch genü­gend hin­rei­chend gesun­de Zäh­ne hat, die eine Ver­sor­gung des Kie­fers mit Kro­nen, Brü­cken oder Teil­pro­the­sen erlau­ben, gilt etwas ande­res; in einem sol­chen Fall ist eine Total­pro­the­se nicht not­wen­dig. Schon dann, wenn höchs­tens ein oder zwei gesun­de Zäh­ne so ungüns­tig plat­ziert sind, dass sie einer Wie­der­her­stel­lung der Funk­ti­ons­fä­hig­keit im Wege ste­hen, kann die Indi­ka­ti­on für eine Total­pro­the­se vor­lie­gen. In einem sol­chen Fall ist aller­dings zu prü­fen, ob die vor­han­de­nen Rest­zäh­ne zumin­dest die Funk­ti­on von Hal­te­punk­ten für die Pro­the­se über­neh­men kön­nen, um den höhe­ren Auf­wand für Implan­ta­te zu ver­mei­den.

Die Ent­schei­dung für eine an Implan­ta­ten fest ver­an­ker­te Pro­the­se anstel­le eines her­aus­nehm­ba­ren Zahn­ersat­zes ist medi­zi­nisch erfor­der­lich und damit bei­hil­fe­recht­lich not­wen­dig, wenn die Ver­sor­gung mit einer her­aus­nehm­ba­ren Pro­the­se nicht mög­lich ist. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn der Kie­fer krank­heits­be­dingt eine der­ar­ti­ge Pro­the­se nicht auf­neh­men kann, etwa weil infol­ge der vor­aus­ge­gan­ge­nen par­ti­el­len Zahn­lo­sig­keit der Kie­fer­kno­chen schwin­det oder ver­gleich­ba­ren Ver­än­de­run­gen unter­wor­fen ist. Eine implan­tat­ba­sier­te Total­pro­the­se kann auch dann medi­zi­nisch erfor­der­lich sein, wenn etwa noch vor­han­de­ne Rest­zäh­ne so stark geschä­digt oder der­art ungüns­tig posi­tio­niert sind, dass sie nicht zur Fixie­rung der Pro­the­se die­nen kön­nen und der Kie­fer hier­zu eben­falls unge­eig­net ist. Dem­ge­gen­über muss eine implan­tat­ba­sier­te Total­pro­the­se ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Ober­ver­wal­tungs­ge­richts nicht „zwin­gend“ erfor­der­lich sein; nach all­ge­mei­nen bei­hil­fe­recht­li­chen Grund­sät­zen ist es aus­rei­chend, dass eine sol­che Ver­sor­gung medi­zi­nisch not­wen­dig ist 4).

Der Wort­laut der vor­zi­tier­ten Bei­hil­fe­vor­schrif­ten steht die­sem Ergeb­nis nicht ent­ge­gen. Viel­mehr spricht die vom Norm­ge­ber gewähl­te For­mu­lie­rung „… Implan­ta­te … zur Fixie­rung von Total­pro­the­sen“ gegen die Auf­fas­sung des Ober­ver­wal­tungs­ge­richts, die Zahn­lo­sig­keit des betrof­fe­nen Kie­fers müs­se vor dem Ein­set­zen der Implan­ta­te bestehen. Denn der Norm­text hebt den Zweck der Implan­ta­te her­vor, einer Total­pro­the­se als Hal­te­punk­te zu die­nen, und rückt damit nicht einen Zeit­punkt – Ein­set­zen der Implan­ta­te, son­dern den Zweck der Behand­lung in den Mit­tel­punkt.

Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richt, Urteil vom 27. März 2012 – 2 C 46.10

  1. GMBl S. 918, zuletzt geän­dert durch Art. 1 der Ände­rungs­ver­wal­tungs­vor­schrift vom 30.01.2004, GMBl S. 379, vgl. § 5 Abs. 2 BhV[]
  2. BVerwG, Urtei­le vom 17.06.2004 – 2 C 50.02, BVerw­GE 121, 103 = Buch­holz 232 § 79 BBG Nr. 123; und vom 28.05.2008 – 2 C 24.07, Buch­holz 232 § 79 BBG Nr. 126[]
  3. BVerwG, Urtei­le vom 28.11.1963 – 8 C 72.63, Buch­holz 238.91 BGr 1942 Nr. 2; vom 29.06.1995 – 2 C 15.94, Buch­holz 271 LBei­hil­feR Nr. 15; und vom 20.03.2008 – 2 C 19.06, Buch­holz 270 § 5 BhV Nr. 18[]
  4. vgl. zum Maß­stab der „zwin­gen­den“ Erfor­der­lich­keit BVerwG, Urteil vom 23.05.2002 – 2 C 35.00, BVerw­GE 116, 269 = Buch­holz 271 LBei­hil­feR Nr. 23[]