Der Autismus-Assistenzhund – und die gesetzliche Krankenkasse

Die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht verpflichtet, die Kosten für die Ausbildung eines Haushundes zum Autismus-Assistenzhund zu übernehmen.

Der Autismus-Assistenzhund – und die gesetzliche Krankenkasse

In dem hier vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschiedenen Fall hatte eine 49-jährige Frau geklagt, die sich 2016 auf Empfehlung ihrer Therapeutin einen Hund angeschafft hatte. Dies erleichterte es ihr, die Wohnung zu verlassen und soziale Kontakte zu pflegen, was ihr aufgrund ihres Autismus sonst schwerfiel. Zwei Jahre später beantragte sie bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Ausbildung des Hundes zum Autismus-Assistenzhund. Das Tier sei für sie ein Gefährte, der ihr emotionalen Rückhalt und Schutz bei sozialen Kontakten biete. Bereits regelmäßige Spaziergänge oder Hundetreffen seien an sich schon gesundheitsfördernde Unterstützungen. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da die Frau auch ohne speziell ausgebildeten Hund Alltagsgeschäfte bewältigen könne und daher keine Notwendigkeit bestehe. Dagegen klagte die Frau und erwiderte, ihre Erkrankung werde nicht richtig verstanden. Sie fühle sich isoliert und traue sich ohne den Hund oft nicht aus der Wohnung. Ohne eine zertifizierte Ausbildung dürfe sie den Hund nicht überallhin mitnehmen, etwa in Supermärkte, Arztpraxen oder an ihren Arbeitsplatz.

Das erstinstanzlich hiermit befasste Sozialgericht Oldenburg hat die Klage der Frau abgewiesen1, und das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat nun auch ihre daraufhin erhobene Berufung zurückgewiesen. Eine spezielle Ausbildung des Hundes schon nicht notwendig sei. Dass der Hund bewirke, dass die Versicherte häufiger das Haus verlässt, mit Menschen kommuniziert und ihr ein Sicherheitsgefühl vermittelt, treffe auf jeden Hund zu, ohne dass dies eine Zahlungspflicht der Kasse begründe. Die Versicherte verkenne den Umfang der Leistungspflicht der GKV, deren Aufgabe es nicht sei, alle Behinderungsfolgen in sämtlichen Lebensbereichen auszugleichen. Im Hilfsmittelrecht bestehe kein Anspruch auf eine Optimalversorgung, zumal die Kassen weder für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft noch zur Teilhabe am Arbeitsleben zuständig seien. Ein Gefährte möge für die Versicherte sinnvoll und nützlich sein – dies führe jedoch zu keiner rechtlichen Erforderlichkeit.

Streitgegenstand des Verfahrens sind die Kostenerstattung bzw die Kostenübernahme für die Ausbildung eines Assistenzhundes und nicht die Übernahme der Kosten für den nach den Angaben der Versicherten bereits etwa zwei Jahre vor der Antragstellung am 20.06.2018 als Welpen angeschafften Hund.

Dem Kostenerstattungsanspruch stets bereits entgegen, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden ist. 

§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V lautet: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nichtrechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten durch die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. 

Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1. Alt SGB V liegen nicht vor, da die Leistung ernicht unaufschiebbar war.

Eine Leistung ist dann unaufschiebbar, wenn die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten2. Diese Voraussetzungen sind ersichtlich nicht erfüllt.

Einem Anspruch aus § 13 Abs 3 Satz 1 2. Alt SGB V steht entgegen, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden ist, weil die Versicherte sich vor der Antragstellung bei der Krankenkasse auf eine bestimmte Art der Leistung festgelegt hatte. Aus dem Umstand, dass zwischen Ablehnung der Leistung und der Selbstbeschaffung ein Ursachenzusammenhang bestehen muss, folgt die Notwendigkeit, dass die rechtswidrige Vorenthaltung der Naturalleistung durch die Krankenkasse wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung war. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht3. Daran fehlt es bereits, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde. An einem Kausalzusammenhang fehlt es aber auch, wenn sich der Versicherte unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte4. Die Notwendigkeit einer vorherigen Entscheidung der Krankenkasse ergibt sich aus dem Schutzzweck des Sachleistungsgrundsatzes5. § 13 Abs 3 SGB V soll die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke festgestellt wird. Diese Feststellung zu treffen, ist jedoch nicht Sache des Versicherten, sondern der Krankenkasse, denn nur sie hat in der Regel einen vollständigen Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingungen und die vorhandenen Versorgungsstrukturen und kann mithilfe dieser Information zuverlässig beurteilen, ob die begehrte Leistung überhaupt zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungehört und wenn ja, wie sie in dem bestehenden Versorgungssystem realisiert werden kann. Eine vorherige Prüfung durch die Krankenkasse, verbunden mit der Beratung des Versicherten, ist sachgerecht und liegt im eigenen Interesse des Versicherten, weil sie ihn von dem Risikoentlastet, die Behandlungskosten ggf selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflichtführender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt. Diese Zwecke der Vorbefassung der Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren des Versicherten werden durch dessen Festlegung vereitelt6. 

Die Versicherte hatte nach dem gesamten Akteninhalt bereits vor der Antragstellung bei der Krankenkasse auf Kostenübernahme sich darauf festgelegt, ihren Hund ausbilden zu lassen. Der Entschluss reifte bereits nach ihrem eigenen Vorbringen im März/April 2018. Ein Kennenlerntermin mit der Hundetrainerin fand bereits am 14.04.2018 statt, der von der Trainerin auch mit 60 Euro in Rechnung gestellt wurde. Der Antrag an die Krankenkasse wurde am 20.06.2018 gestellt, der per Post abgesandte Ablehnungsbescheid der Krankenkasse datiert vom 22.06.2018 (Freitag), der erste Einzeltrainingstermin fand allerdings bereits am 24.06.2018 (Sonntag) statt. Dieser Ablauf spricht dafür, dass sich die Versicherte auch bereits vorher festgelegt hatte, unabhängig davon wie eine Entscheidung der Krankenkasse ausfiel.

Es kann dahinstehen, ob der ablehnende Bescheid der Krankenkasse eine Zäsur darstellt. Auch wenn die von der Versicherten zitierte Rechtsprechung7 auf die Hilfsmittelversorgung anwendbar wäre und die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse eine Zäsur bildete, kommt ein Anspruch auf Kostenerstattung nicht in Betracht, denn die Voraussetzungen für den geltend gemachten Sachleistungsanspruch sind nicht erfüllt.

Ein Kostenerstattungsanspruch hängt davon ab, dass der Versicherte einen Primäranspruch auf die entsprechende Sach- oder Dienstleistung hat8. Der Kostenerstattungsanspruch kann die Grenzen des Leistungssystems nicht erweitern, sondern setzt diese voraus9. Die Versicherte hat gegen die Krankenkasse keinen materiellen Leistungsanspruch auf die Übernahme der Kosten für die Ausbildung des Hundes als Assistenzhund. 

Anspruchsgrundlage ist § 27 Abs 1 Satz 1, § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherten Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zur erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V auch die Versorgung mithilfemitteln. Gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach dieser Norm können Hilfsmittel drei unterschiedlichen Zielrichtungen dienen: der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung (1. Var), dem Vorbeugen von Behinderung (2. Var) oder dem Behinderungsausgleich (3. Var). Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung im Hinblick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen. 

Bei der Beurteilung ist auch dem neugefassten Behinderungsbegriff in § 2 SGB IX Rechnung zu tragen. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ist für den Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V nunmehr zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber den Behinderungsbegriff in § 2 SGB IX neu gefasst hat und dabei dem Wechselwirkungsansatz noch mehr Gewicht beigemessen hat als nach bisher geltendem Recht. Danach kommt es nicht allein auf die wirklichen oder vermeintlichen gesundheitlichen Defizite an. Im Vordergrund stehen vielmehr das Ziel der Teilhabe (Partizipation) an den verschiedenen Lebensbereichen sowie die Stärkung der Möglichkeiten einer Lebensplanung und -gestaltung unter Berücksichtigung des Sozialraums und der individuellen Bedarfe10. 

Dem möglichen Anspruch auf der Ausbildung eines Hundes zum Assistenzhund steht grundsätzlich nicht entgegen, dass dieser – im Gegensatz zum Blindenführhund – im Hilfsmittelverzeichnis (HVM) der GKV nicht aufgeführt ist. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG schon zur Rechtslage nach § 128 SGB V in der durch das Gesundheitsreformgesetz vom 20.12.198811 begründeten und bis zur Außerkraftsetzung durch Art 1 Nr 94 des GKVWSG zum 1.04.2007 insoweit im Wesentlichen unveränderten Fassung verkörpert das Hilfsmittelverzeichnis keine abschließende, die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekassen im Sinne einer „Positivliste“ beschränkende Regelung. Es handelt sich vielmehr um eine reine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die medizinische Praxis und hat für die Gerichte nur die Qualität einer unverbindlichen Auslegungshilfe. Einerseits steht deshalb dem Leistungsbegehren eines Versicherten nicht entgegen, dass ein von ihm beanspruchtes Hilfsmittel (noch) nicht im HMV eingetragen ist. Andererseits vermag aus diesem Grund umgekehrt allein die Aufnahme eines Gegenstands in das HMV den Leistungsanspruch eines Versicherten nicht zu stützen, wenn sich die Aufnahmeentscheidung gemessen an den Voraussetzungen des § 33 SGB V als fehlerhaft darstellt. Anspruch auf Versorgung hat ein Versicherter ungeachtet der Fassung des HMV nur, wenn die beanspruchte Hilfe tatsächlich als Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs 1 S 1 SGB V zu qualifizieren ist12.

Bei einem ausgebildeten Assistenzhund handelt es sich grundsätzlich um ein Hilfsmittel im Sinnedes § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V und nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens13. 

Die Versorgung mit einem ausgebildeten Assistenzhund dient hier jedoch keinem der in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Versorgungsziele und ist im vorliegenden Einzelfall nicht erforderlich.

Der ausgebildete Assistenzhund dient vorliegend zunächst nicht dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung (§ 33 Abs 1 Satz 1 Var 1 SGB V). Dies ist der Fall, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V) eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen14. Der spezifische Bezug zu der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist15.

Der Hund ist hier nach dem gesamten Akteninhalt nicht in eine ärztlich verantwortete Krankenbehandlung oder in einen ärztlichen Therapieplan eingebunden und zielt nicht auf eine Eingliederung in eine konkrete Behandlung ab. Dies hat das SG bereits richtig ausgeführt. Darüber hinaus scheidet der Einsatz auch deshalb aus, weil der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bislang keine Empfehlung über die Anerkennung eines diagnostischen und therapeutischen Nutzens von Assistenzhunden bei psychischen Gesundheitsstörungen und/oder Autismus sowie dessen medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse abgegeben hat und einem möglichen Anspruch daher bereits die Sperrwirkung des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V entgegensteht16. Ob Versicherte mit Autismusspektrumsstörung überhaupt einen Anspruch auf einen Assistenzhund zur Sicherung des Erfolges ihrer Krankenbehandlung haben können, ist in Hinblick auf Nutzen und Wirtschaftlichkeit vom GBA zu beurteilen und kann nicht der Einschätzung der beteiligten Ärzte oder einzelner Gutachter unterliegen17. 

Der Assistenzhund dient auch nicht der Vorbeugung einer drohenden Behinderung iSv § 33 Abs 1 Satz 1 2. Var SGB V. Abgesehen davon, dass auch hier der Nutzung zu präventiven Zwecken von § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V eine potentielle Sperrwirkung ausgeht18, ist vorliegend eine in sachlicher und zeitlicher Hinsicht konkret drohende Verschlimmerung der bestehenden Behinderung oder einer wertungsmäßig neuen Behinderung, denen vorzubeugen der Schwerpunkt des Hilfsmitteleinsatzes bildet19, aus den von der Versicherten vorgelegten Behandlungsberichten nicht ersichtlich. 

Ebensowenig wird durch den Assistenzhund eine Behinderung ausgeglichen, § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB V. 

Hinsichtlich der Bestimmung eines Hilfsmittels zum Ausgleich einer Behinderung iSd § 33 Abs 1 Satz 1 3. Var SGB V ist nach stRspr des BSG zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Behinderungsausgleich zu unterscheiden20. Bei dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dient das Hilfsmittel – unmittelbar – dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst (zB Beinprothese), während im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (zB Rollstuhl)21. Diese Differenzierung wird als notwendig angesehen, weil unter Einbeziehung einer historischen Betrachtung unzweifelhaft sei, dass der Ausfall einer Körperfunktion den Krankheitsbegriff in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt, und es daher zu deren Aufgabenbereich gehört, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktionen soweit wie möglich wiederherzustellen oder zu verbessern22. Bei dem mittelbaren Behinderungsausgleich geht es demgegenüber allein darum, einem behinderten Menschen, dessen Beeinträchtigung durch medizinische Leistungen einschließlich des Einsatzes von Hilfsmitteln nicht weiter behoben werden kann, das Leben mit den Folgen dieser Beeinträchtigung zu erleichtern und die Folgen des Funktionsausfalls auszugleichen23. Dabei ist es aber nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), jegliche Behinderungsfolgen in allen Lebensbereichen auszugleichen. So ist es beispielsweise Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme, einen Ausgleich für spezielle berufliche Anforderungen zu schaffen. Auch nach dem der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen gewidmeten SGB IX ist die gesetzliche Krankenversicherung nur für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie für unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, nicht aber für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zuständig24. Das BSG hat aktuell bestätigt, dass es an der Abgrenzung zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausglich weiter festhält25. 

Ein unmittelbarer Behinderungsausgleich liegt bei der Ausbildung zu einem Assistenzhund nicht vor. Im Gegensatz zum Blindenführhund, der nach der Rechtsprechung des BSG dem unmittelbaren Behinderungsausgleich iSv § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB V dient, weil er die durch die Blindheit erschwerte Orientierungsfähigkeit und damit die erschwerte Möglichkeit der unbehinderten Fortbewegung ausgleicht und damit einen Funktionsausgleich bietet, der unmittelbar die Behinderung betrifft und nicht erst bei den Folgen der Behinderung in bestimmten Lebensbereichen einsetzt26, dient der Assistenzhund nicht der Herstellung oder Verbesserung einer beeinträchtigten Körperfunktion und dient damit nicht dem unmittelbaren Behinderungsausgleich27. Bei der Bewertung, ob Hilfsmittel dem unmittelbaren oder mittelbaren Behinderungsausgleich dient, handelt es sich um eine vom Senat zu entscheidende Rechtsfrage, sodass die Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht in Betracht kommt.

Die Ausbildung des vorhandenen Hundes zum Assistenzhund dient hier nicht dem mittelbaren Behinderungsausgleich, die Eignung des Hundes zur Ausbildung war bei Antragstellung nicht nachgewiesen und sie ist im Falle der Versicherten nicht erforderlich im Sinnedes § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V.

Soweit der Hund dem Ausgleich der Folgen der Behinderung dienen mag, scheidet ein Leistungsanspruch nach dem SGB V vorliegend aus, weil er hier nicht der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dient. Um den Aufgabenbereich der GKV abzugrenzen, ist ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich von der Krankenkasse nach stRspr des BSG nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums28. Räumlich bezieht sich das Grundbedürfnis des Erschließens eines gewissen körperlichen oder geistigen Freiraums im Bereich der Mobilität nach höchstrichterlicher Rechtsprechung auf den Bewegungsradius, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht. Dazu ist der Versicherte nach Möglichkeit zu befähigen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die Luft zu kommen oder um üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegende Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind29. Im Bereich der Mobilität hat das BSG beim Verlust der körperlichen Gehfähigkeit einen Anspruch auf Versorgung mit für den jeweiligen Zweck ausreichenden und den Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebots genügenden Hilfsmitteln abgeleitet, die im Nahbereich der Wohnung ein Aufschließen zu Menschen ohne Beeinträchtigung des Gehvermögens erlauben30, bei Menschen mit geistiger Behinderung auf die Hilfsmittel, die einen höheren Grad an Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit in der Mobilität und bei dem Aufenthalt an verschiedenen Orten im Nahbereich erlauben31. 

Nach dieser Maßgabe kommt die Ausbildung des Hundes als Assistenzhund zulasten der GKV als Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich nicht in Betracht. 

Die Versicherte hat insbesondere darauf hingewiesen, dass der Hund ihr Sicherheit in der Öffentlichkeit gebe, eine stressfreiere Atmosphäre schaffe und den Austausch mit anderen Menschen ermögliche, ihr geholfen habe, das Haus zu verlassen und mit anderen Menschen zu kommunizieren. Das SG hat zutreffend ausgeführt, dass er damit gerade nicht der Befriedigung des Grundbedürfnisses des Sehens, Hörens und Gehens oder der Fähigkeit die Wohnung zu verlassen, um im Nahbereich liegende Stellen zu erreichen, dient. Eine positive Beeinflussung des Wahrnehmens der Grundbedürfnisse reicht dazu nicht aus. Dabei verkennt der Senat nicht, dass durch einen Behindertenbegleithund Hilfen im Alltag gewährt werden und Erleichterungen verschafft werden. Sofern – wie hier – einzelne Tätigkeiten aus dem Bereich von Grundbedürfnissen erleichtert werden, reicht dies aber gerade nicht aus32. Der Assistenzhund versetzt nämlich allein in die Lage, in einzelnen Bereichen begrenzt Hilfen zu leisten, er erschließt jedoch kein Grundbedürfnis, wie etwa im Falle des Blindenführhundes33, zumal die Versicherte mehrfach betont hat, dass es ihr insbesondere um einzelne Teilbereiche gehe, da der vorhandene Hund die Ausbildung benötige, weil sie sonst mit dem Hund Supermärkte und Arztpraxen nicht betreten dürfe und sie ihn nicht zu ihrer Arbeitsstelle mitnehmen dürfe. Auch aus der Stellungnahme von Dr P. vom 19.01.2021 geht hervor, dass im Rahmen der therapeutischen Begleitung versucht worden sei, auch im beruflichen Umfeld die Begleitung durch den Hund zu ermöglichen. Es sei Ziel der gesamten Intervention ein stabiles und leidensgerechtes Arbeitsumfeld zu schaffen und das dortige Arbeiten ua mit der stetigen Anwesenheit eines Begleithundes auch möglich zu machen.

Auch die übrigen Voraussetzungen des § 33 SGB V liegen nicht vor. 

So hat die Versicherte bei Antragstellung bereits nicht nachgewiesen, dass ihr Hund bzw die Ausbildung des vorhandenen Hundes überhaupt geeignet zum Ausgleich ihrer Behinderung ist. Auch Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich dürfen zulasten der GKV nur abgegeben werden, wenn Qualität und Wirksamkeit dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und die Versorgung dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügt34. Soweit Feststellungen zum allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse zu treffen sind, obliegen diese jedenfalls bei kurativen und präventiven Zwecken bestimmten Hilfsmitten ausschließlich dem GBA35. Ob das auch für Hilfsmittel gilt, die bei kurativ nicht weiter nichttherapierbaren Ausfällen von Körperfunktionen auf deren bloßen Ausgleich mit innovativen Methoden zielen, die aber in Bezug auf Nutzen, Risiken und Wirtschaftlichkeit entsprechende wesentliche Fragen in medizinischer Hinsicht aufwerfen, hat das BSG ausdrücklich offengelassen36.

Unabhängig von der Frage, ob die im Hilfsmittelverzeichnis (7.99.9) sehr dezidiert und ausführlich geregelten Anforderungen für einen Blindenhund auf Autismus-Assistenzhunde übertragen werden können, ist jedenfalls erforderlich, dass gewisse Mindestqualitätsanforderungen einzuhalten sind und im Hinblick auf die erheblichen Kosten für die Ausbildung zulasten der GKV auch nachgewiesen werden müssen37. Ein solcher Nachweis über die Eignung des Hundes oder etwa ein Ausbildungsplan lagen hier jedoch bei Antragstellung nicht vor. Im Widerspruchsverfahren hat die Versicherte eine „Bestätigung für den Arbeitgeber“ von Frau J. vorgelegt, wonach der Hund am 14.09.2018 eine Eignungsprüfung (Stressbelastungstest) bestanden habe, in dem der Hund verschiedenen optischen, akustischen und sozialen Reizen ausgesetzt worden sei und eine sehr gute Alltagstauglichkeit und Kooperation mit seiner Hundeführerin bewiesen habe. Aber weder daraus noch aus dem Kostenvoranschlag ergeben sich Hinweise auf die Eignung und Ausbildung des Hundes als speziellen Autismus-Assistenzhund. 

Die Ausbildung ist jedenfalls nicht erforderlich im Sinnedes § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Erforderlich ist ein Hilfsmittel, wenn es ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig ist (§ 12 Abs 1 SGB V, § 2 Abs 1 SGB V)38. Es ist dabei auf die individuellen Verhältnisse im Einzelfall abzustellen39. Der Assistenzhund ist auch unter Berücksichtigung des Ziels der Partizipation in verschiedenen Lebensbereichen und der Stärkung der Möglichkeit einer individuellen und persönlichen Wünschen entsprechenden Lebensplanung und Gestaltung unter Berücksichtigung des Sozialraums hier nicht notwendig. 

Ausweislich der Bescheinigung der Psychologischen Psychotherapeutin K. war die Anschaffung eines Hundes für die soziale Kontakte vermeidende und unter einem erheblichen Stress und Leidensdruck stehende Versicherten therapeutisch ausgesprochen sinnvoll. Der Hund hätte für die Patientin den die Funktion eines Gefährten und würde dazu führen, dass sie in der Sorge um den Hund das Haus verlassen müsste und soziale Kontakte vereinfacht möglich wären. Dadurch wäre sie ausreichend stark in der Pflicht, am sozialen Leben (Hundeschule, Kontakt mit anderen Hunden und Hundebesitzern) teilnehmen zu müssen und die Wohnung zu verlassen. 

Der Facharzt L., O. Klinik, hielt es in seiner Bescheinigung ebenfalls für ausgesprochen sinnvoll, sich einen Hund zuzulegen. Aus dem von der Versicherten vorgelegten Gutachten des Diplom-Psychologen Dr N. ergibt sich, dass ergänzend zur Psychotherapie die Haltung eines Hundes zum einen der Stressreduzierung dienen würde und zum anderen würde die Versicherte durch einen Hund die Kontaktaufnahme zu anderen Menschen mit großer Wahrscheinlichkeit leichter fallen und sie würde weniger Vermeidungsverhalten. Aus diesen Bescheinigungen ergibt lediglich, dass die Haltung eines Hundes für die Versicherte sinnvoll und nützlich ist und ihr das Rausgehen aus dem Haus erleichtere und vereinfache. Es ergibt sich jedoch weder, dass die Haltung eines Hundes noch dass die Ausbildung des bereits vorhandenen Hundes zum Assistenzhund medizinisch erforderlich ist noch dass er zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses zwingend erforderlich ist. Dafür spricht auch, dass die Versicherte nach eigenem Vortrag die Ausbildung des Hundes angestrebt hat, damit sie ihn mit ins Büro nehmen kann und anderenfalls der Zugang zu Behörden und Arztbesuchen und Supermärkten verwehrt wäre. 

Aus der Sonderpädagogischen Stellungnahme vom 15.01.2021 des Autismus TherapieZentrums ist zu entnehmen, dass die Versicherte sich um ihre Probleme abzumildern sowie zur Unterstützung ihrer Teilhabeoptionen einen Hund zugelegt habe. Dieser würde ihr schon vor Abschluss der Ausbildung helfen zu erkenne, in welchem psychischen und physischen Zustand sie sich befinde und damit könne sie ihre eigenen Reaktionen besser regulieren, Barrieren hinsichtlich der sozialen Teilhabe und Ausgrenzung und Isolation mit Hilde des Hundes besser überwinden und er diene als Interaktions- und Kommunikationshilfe. Der Bericht der Q. -Klinik, Dr S. vom 19.01.2021 enthält zunächst lediglich allgemeine Ausführungen zu einem Assistenzhund als Therapiehund und als Signalhund. Als Therapiehund diene er als Begleiter bei Patienten in unklaren räumlichen und Personalsituationen, er schaffe eine lebendige Kontinuierliche Begleitung, die dazu führe, dass die Versicherte auch belastende Situationen einigermaßen stabil ertragen und aushalten könne. Als Signalhund wäre der Hund in der Lage, Ausnahmezustände (Overloads oder Meltdown-Syndrom) bzw sich frühzeitig anbahnende Situationen zu erkennen. Er könne die Versicherte entweder aus einer Situation hinausbegleiten oder sie beruhigen oder als lebender Abstandshalter eingesetzt werden. Auch aus diesen sehr allgemeinen Ausführungen ergibt sich nicht, dass die Ausbildung des Hundes zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses der Versicherten zwingend erforderlich ist und dieses vollständig ausgleichen kann. Soweit die Q. -Klinik in der Bescheinigung vom 18.07.2013 die Anschaffung eines Hundes für sinnvoll erachtet hat und in der Bescheinigung vom 31.08.2018 diese nun ohne weitere Begründung für dringlich erforderlich gehalten hat, ist das -auch unter Berücksichtigung der Ausführungen in den übrigen Attesten, Bescheinigungen und auch dem Bericht vom 19.01.2021 – nicht nachvollziehbar. Es drängt sich der Eindruck einer den benötigten Wortlaut aufgreifenden reinen Gefälligkeitsbescheinigung auf. 

Dass der Hund dazu führt, dass die Versicherte häufiger aus dem Haus geht, mit Menschen kommuniziert und er ihr ein Sicherheitsgefühl vermittelt, trifft auf jeden Hund zu, ohne dass dies dazu führt, dass die GKV die Kosten dafür übernehmen muss. Dies sind auch Eigenschaften, die grundsätzlich im Kontakt mit einem Haushund erzielt werden können.

Die Versicherte verkennt den Umfang der Leistungspflicht der GKV. Es besteht nur ein Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf die Optimalversorgung40, zumal die GKV auch nach der neueren Rechtsprechung des BSG nicht für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft oder für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zuständig ist41. Nach allem hat die Versicherte weder einen Anspruch auf Erstattung noch Übernahme der zukünftigen Kosten für die Ausbildung ihres Hundes zulasten der GKV. 

Landessozialgericht Niedersachsen -Bremen, Beschluss vom 21. Oktober 2024 – L 16 KR 131/23

  1. SG Oldenburg, Urteil vom 19.01.2023 – S 64 KR 597/19[↩]
  2. st Rechtsprechung, BSG, Urteil vom 24.04.2018 – B 1 KR 29/17 R Rn22; Schifferdecker, Kasseler Kommentar, 126 EL, Stand: Februar 2024, § 13 Rn 86 mwN[↩]
  3. ständige Rechtsprechung des BSG, zBSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8 Rn 23; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr 12 Rn 12; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 15 Rn 15 mwN; BSG, Urteil vom 27.10.2020 – B 1 KR 3/20 R Rn 14[↩]
  4. BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 Rn 29; BSGE 111, 289 = SozR 42500 § 27 Nr 23 Rn 35; BSG, Urteil vom 08.09.2015 – B 14/14 R Rn; BSG, Urteil vom 30.11.2017 – B 3 KR 11/16 R; BSG, Urteil vom 27.10.2020 – B 1 KR 3/20 R Rn 14; BSG,Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 22/20 R Rn 19; Schifferdecker, aaO, § 13 Rn 99f mwN[↩]
  5. vgl Schifferdecker, aaO[↩]
  6. BSG, Urteil vom 08.09.2015 – B 1 KR 14/14 R, Rn 10[↩]
  7. BSG, Urteil vom 03.08.2006 – B 3 KR 24/05 R; BVerfG, Beschluss vom 19.03.2009 – 1 BvR 316/09; vgl so auch Urteil des erkennenden Senates vom 14.06.2024 – L 16 KR 183/20 für eine Tumorbehandlung mit dendritischen Zellen[↩]
  8. st Rechtsprechung des BSG, zB BSG, Urteil vom 17.12.2020 – B 1 KR 19/20 R Rn 7; Urteil vom 13.12.2016 – B 1 KR 4/16 R Rn 7[↩]
  9. vgl Schifferdecker, aaO, § 13 Rn 68[↩]
  10. BSG, Urteile vom 15.03.2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 46 mwN; B 3 KR 4/16 R Rn 54 mwN[↩]
  11. BGBl I 2477[↩]
  12. BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 22/11 R mwN Rn 13[↩]
  13. vgl. LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 09.09.2009 – L 5 KR 60/108; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.11.2017 – L 13 VG 28/16 Rn 21[↩]
  14. BSG, Urteil vom 07.10.2010 – B 3 KR 5/10 R – SozR 4-2500 § 33 Nr 32 Rn 21 mwN; zur Auslegung des § 33 Abs 1 Satz 1 Alt 1 SGB V unter Berücksichtigung seiner Entstehungsgeschichte: BSG, Urteil vom 19.04.2007 – B 3 KR 9/06 R – BSGE 98, 213 Rn 11 mwN; siehe auch BSG, Urteil vom 15.03.2012 – B 3 KR 2/11 R – SozR 4-2500 § 33 Nr 38 Rn 17; BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 24[↩]
  15. BSG, Urteil vom 07.10.2010 – B 3 KR 5/10 R – SozR 4-2500 § 33 Nr 32 Rn 21[↩]
  16. siehe hierzu die aktuelle Rechtsprechung des BSG: BSG, Urteil vom 18.04.2024 – B 3 KR 13/22 R Rn 15[↩]
  17. vgl BSG, Urteile vom 18.04.2024 – B 3 KR 7/23 R; 13/22 R; 14/23 R zu Mobilitätshilfen[↩]
  18. BSG, aaO[↩]
  19. BSG, Urteil vom 07.05.2020 – B 3 KR 7/19 R Rn 22[↩]
  20. siehe BSG, Urteil vom 14.06.2023 – B 3 KR 8/21 R[↩]
  21. vgl nur BSG, Urteil vom 30.09.2015 – B 3 KR 14/14 R – SozR 4-2500 § 33 Nr 48 Rn 18; BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 34[↩]
  22. vgl BSG, Urteil vom 30.09.2015 – B 3 KR 14/14 R Rn 18; BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 34[↩]
  23. BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 18/17 R Rn 34; BSG, Urteil vom 14.06.2023- B 3 KR 8/21 R Rn 16[↩]
  24. nur BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 18[↩]
  25. siehe BSG, Urteil vom 14.06.2023 – B 3 KR 8/21 R Rn 17f; Urteil vom 18.04.2024 – B 3 KR 13/22 R Rn 19[↩]
  26. BSG, Urteil vom 25.02.1981 – 5a/5 RKn 35/78 – BSGE 51, 206, 207f mwN[↩]
  27. vgl LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 16.11.2016 – L 4 VG 15/15; LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 18.05.2021 – L 16 KR 304/20; Urteil vom 18.02.2020 – L 16 KR 253/18[↩]
  28. stRspr, vgl nur BSG, Urteil vom 30.September 2015 – B 3 KR 14/14 R – SozR 4-2500 § 33 Nr 48 Rn 18 mwN; BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 43 f mwN[↩]
  29. BSG, Urteil vom 25.06.2009 – B 3 KR 4/08 R Rn 16[↩]
  30. BSG, Urteil vom 18.04.2024, B 3 KR 13/22 R Rn 20[↩]
  31. BSG, Urteil vom 10.09.2020 – B 3 KR 15/19 R Rn 22 „GPSUhr“[↩]
  32. LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 09.09.2009 – 5 KR 60/08[↩]
  33. LSG Schleswig-Holstein aaO; LSG Niedersachsen Bremen, aaO[↩]
  34. BSG, Urteil vom 14.06.2023 -B 3 KR 8/21 R Rn 19[↩]
  35. BSG, Urteil vom 18.04.2024 – B 3 KR 13/22 R[↩]
  36. BSG, aaO, Rn 19[↩]
  37. vgl LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 31.01.2023 – L 11 KR 3181/20 Rn 66[↩]
  38. vgl Nolte, Kasseler Kommentar, aaO, § 33 Rn 17[↩]
  39. BSG SozR 3- 2500 § 33 Nr 27 S 158[↩]
  40. BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 44; zuletzt BSG, Urteil vom 18.04.2024 -B 3 KR 13/22 R Rn 24 mwN[↩]
  41. vgl BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 18[↩]

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