Keine Brustverkleinerung auf Kassenkosten

Eine Mammahyperplasie (übergroße Brust) ist nach einem aktuellen Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg grundsätzlich keine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung.

Keine Brustverkleinerung auf Kassenkosten

Die Richter lehnten einen Anspruch auf die Brustverkleinerungsoperation ab, weil die Mammahyperplasie keine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung und die Brustoperation zur Behandlung einer psychischen Erkrankung nicht notwendig gewesen ist1. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V kann nur dann Krankenbehandlung verlangen werden, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht2.

Bei der Klägerin des jetzt vom Landessozialgerichts Baden-Württemberg entschiedenen Rechtsstreits besteht, so das Landessozialgericht in seinen Urteilsgründen, nach den Feststellungen der Gutachten des MDK, die in Auswertung der Befundberichte der behandelnden Ärzte und einer Untersuchung der Klägerin ergangen sind, lediglich eine Mammahyperplasie, die aber keine derartige äußerliche Entstellung bewirkt, dass dies einen Bedarf nach einer Mammaoperation hätte begründen können. Eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit der Brust liegt nicht vor. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anormalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist3.

Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechsten Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Dies gilt gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Rechtsordnung im Interesse der Eingliederung behinderter Menschen fordert, dass Nichtbehinderte ihre Wahrnehmung von Behinderung korrigieren müssen. Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung zB das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert. Dagegen hat das Bundessozialgericht bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine Entstellung nicht einmal für erörterungswürdig angesehen und eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt4. Die Feststellung, dass im Einzelfall ein Versicherter wegen einer körperlichen Anormalität an einer Entstellung leidet, ist in erster Linie Tatfrage5.

Ausgehend von diesen Maßstäben handelt es sich im Fall der Klägerin um eine Normvariante der Natur und keinen regelwidrigen Körperzustand an der Brust.

Soweit die Klägerin, ohne dass dies durch ärztliche Aussagen belegt ist, auf ihre Rückenprobleme hingewiesen hat, so besteht kein Nachweis dafür, dass diese in dem Brustgewicht ihre Ursache haben, zumal das ermittelte Resektionsgewicht dies kaum belegt und kein Nachweis der Erschöpfung konservativer Behandlungsmethoden erfolgt ist. Die behandelnden Ärzte haben deswegen die Operationsnotwendigkeit auch psychisch begründet und sie ausdrücklich als „Schönheitsoperation“ bezeichnet.

Die psychische Belastung der Klägerin rechtfertigt aber ebenfalls keinen operativen Eingriff auf Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können psychische Leiden einen Anspruch auf eine Brustoperation nicht begründen. Selbst wenn ein Versicherter hochgradig akute Suizidgefahr geltend macht, kann er regelmäßig lediglich eine spezifische Behandlung etwa mit den Mitteln der Psychiatrie beanspruchen, nicht aber Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung6.

Nach diesen Grundsätzen sind Operationen am – krankenversicherungsrechtlich gesehen – gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, nicht als „Behandlung“ im Sinne von § 27 Abs 1 SGB V zu werten, sondern vielmehr der Eigenverantwortung der Versicherten zugewiesen. Dies beruht in der Sache vor allem auf den Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose sowie darauf, dass Eingriffe in den gesunden Körper zur mittelbaren Beeinflussung eines psychischen Leidens mit Rücksicht auf die damit verbundenen Risiken besonderer Rechtfertigung bedürfen. Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden6.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 23. Februar 2010 – L 11 KR 4761/09

  1. vgl speziell zu einer Brustverkleinerungsoperation zuletzt LSG B-W., Urteil vom 10.12.2008 – L 5 KR 2638/07; Hess. LSG, Urteil vom 21.08.2008 – L 1 KR 7/07; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11.06.2008, L 9 KR 589/07; Schleswig-Holst. LSG, Urteil vom 21.11.2007 – L 5 KR 80/06[]
  2. ständige Rechtsprechung, BSG, Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R, SozR 4-2500 § 27 Nr 14[]
  3. BSG, Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R, SozR 4-2500 § 27 Nr 14[]
  4. BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 3/03 R, SozR 4-2500 § 27 Nr 3[]
  5. zum Ganzen: BSG, Urteil vom 28.02.2008, a.a.O.[]
  6. BSG, Urteil vom 28.02.2008, a.a.O.[][]

Bildnachweis: