Kei­ne Brust­ver­klei­ne­rung auf Kas­sen­kos­ten

Eine Mam­ma­hy­per­pla­sie (über­gro­ße Brust) ist nach einem aktu­el­len Urteil des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Baden-Würt­tem­berg grund­sätz­lich kei­ne Krank­heit im Sin­ne der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung.

Kei­ne Brust­ver­klei­ne­rung auf Kas­sen­kos­ten

Die Rich­ter lehn­ten einen Anspruch auf die Brust­ver­klei­ne­rungs­ope­ra­ti­on ab, weil die Mam­ma­hy­per­pla­sie kei­ne Krank­heit im Sin­ne der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung und die Brust­ope­ra­ti­on zur Behand­lung einer psy­chi­schen Erkran­kung nicht not­wen­dig gewe­sen ist 1. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V kann nur dann Kran­ken­be­hand­lung ver­lan­gen wer­den, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Krank­heit im Sin­ne die­ser Norm ist ein regel­wid­ri­ger, vom Leit­bild des gesun­den Men­schen abwei­chen­der Kör­per- oder Geis­tes­zu­stand, der ärzt­li­cher Behand­lung bedarf oder den Betrof­fe­nen arbeits­un­fä­hig macht 2.

Bei der Klä­ge­rin des jetzt vom Lan­des­so­zi­al­ge­richts Baden-Würt­tem­berg ent­schie­de­nen Rechts­streits besteht, so das Lan­des­so­zi­al­ge­richt in sei­nen Urteils­grün­den, nach den Fest­stel­lun­gen der Gut­ach­ten des MDK, die in Aus­wer­tung der Befund­be­rich­te der behan­deln­den Ärz­te und einer Unter­su­chung der Klä­ge­rin ergan­gen sind, ledig­lich eine Mam­ma­hy­per­pla­sie, die aber kei­ne der­ar­ti­ge äußer­li­che Ent­stel­lung bewirkt, dass dies einen Bedarf nach einer Mam­ma­ope­ra­ti­on hät­te begrün­den kön­nen. Eine Beein­träch­ti­gung der Funk­ti­ons­fä­hig­keit der Brust liegt nicht vor. Um eine Ent­stel­lung anneh­men zu kön­nen, genügt nicht jede kör­per­li­che Anor­ma­li­tät. Viel­mehr muss es sich objek­tiv um eine erheb­li­che Auf­fäl­lig­keit han­deln, die nahe­lie­gen­de Reak­tio­nen der Mit­men­schen wie Neu­gier oder Betrof­fen­heit und damit zugleich erwar­ten lässt, dass die Betrof­fe­ne stän­dig vie­le Bli­cke auf sich zieht, zum Objekt beson­de­rer Beach­tung ande­rer wird und sich des­halb aus dem Leben in der Gemein­schaft zurück­zu­zie­hen und zu ver­ein­sa­men droht, sodass die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft gefähr­det ist 3.

Um eine Auf­fäl­lig­keit eines sol­chen Aus­ma­ßes zu errei­chen, muss eine beacht­li­che Erheb­lich­keits­schwel­le über­schrit­ten sein: Es genügt nicht allein ein mar­kan­tes Gesicht oder gene­rell die unge­wöhn­li­che Aus­ge­stal­tung von Orga­nen, etwa die Aus­bil­dung eines sechs­ten Fin­gers an einer Hand. Viel­mehr muss die kör­per­li­che Auf­fäl­lig­keit in einer sol­chen Aus­prä­gung vor­han­den sein, dass sie sich schon bei flüch­ti­ger Begeg­nung in all­täg­li­chen Situa­tio­nen qua­si "im Vor­bei­ge­hen" bemerk­bar macht und regel­mä­ßig zur Fixie­rung des Inter­es­ses ande­rer auf den Betrof­fe­nen führt. Dies gilt gera­de auch vor dem Hin­ter­grund, dass die Rechts­ord­nung im Inter­es­se der Ein­glie­de­rung behin­der­ter Men­schen for­dert, dass Nicht­be­hin­der­te ihre Wahr­neh­mung von Behin­de­rung kor­ri­gie­ren müs­sen. Die Recht­spre­chung hat als Bei­spie­le für eine Ent­stel­lung zB das Feh­len natür­li­chen Kopf­haa­res bei einer Frau oder eine Wan­gena­tro­phie oder Nar­ben im Lip­pen­be­reich ange­nom­men oder erör­tert. Dage­gen hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bei der Fehl­an­la­ge eines Hodens eines männ­li­chen Ver­si­cher­ten eine Ent­stel­lung nicht ein­mal für erör­te­rungs­wür­dig ange­se­hen und eine Ent­stel­lung bei feh­len­der oder wenig aus­ge­präg­ter Brust­an­la­ge unter Berück­sich­ti­gung der außer­or­dent­li­chen Viel­falt in Form und Grö­ße der weib­li­chen Brust revi­si­ons­recht­lich abge­lehnt 4. Die Fest­stel­lung, dass im Ein­zel­fall ein Ver­si­cher­ter wegen einer kör­per­li­chen Anor­ma­li­tät an einer Ent­stel­lung lei­det, ist in ers­ter Linie Tat­fra­ge 5.

Aus­ge­hend von die­sen Maß­stä­ben han­delt es sich im Fall der Klä­ge­rin um eine Norm­va­ri­an­te der Natur und kei­nen regel­wid­ri­gen Kör­per­zu­stand an der Brust.

Soweit die Klä­ge­rin, ohne dass dies durch ärzt­li­che Aus­sa­gen belegt ist, auf ihre Rücken­pro­ble­me hin­ge­wie­sen hat, so besteht kein Nach­weis dafür, dass die­se in dem Brust­ge­wicht ihre Ursa­che haben, zumal das ermit­tel­te Resek­ti­ons­ge­wicht dies kaum belegt und kein Nach­weis der Erschöp­fung kon­ser­va­ti­ver Behand­lungs­me­tho­den erfolgt ist. Die behan­deln­den Ärz­te haben des­we­gen die Ope­ra­ti­ons­not­wen­dig­keit auch psy­chisch begrün­det und sie aus­drück­lich als „Schön­heits­ope­ra­ti­on“ bezeich­net.

Die psy­chi­sche Belas­tung der Klä­ge­rin recht­fer­tigt aber eben­falls kei­nen ope­ra­ti­ven Ein­griff auf Kos­ten der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung. Nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts kön­nen psy­chi­sche Lei­den einen Anspruch auf eine Brust­ope­ra­ti­on nicht begrün­den. Selbst wenn ein Ver­si­cher­ter hoch­gra­dig aku­te Sui­zid­ge­fahr gel­tend macht, kann er regel­mä­ßig ledig­lich eine spe­zi­fi­sche Behand­lung etwa mit den Mit­teln der Psych­ia­trie bean­spru­chen, nicht aber Leis­tun­gen außer­halb des Leis­tungs­ka­ta­logs der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung 6.

Nach die­sen Grund­sät­zen sind Ope­ra­tio­nen am – kran­ken­ver­si­che­rungs­recht­lich gese­hen – gesun­den Kör­per, die psy­chi­sche Lei­den beein­flus­sen sol­len, nicht als "Behand­lung" im Sin­ne von § 27 Abs 1 SGB V zu wer­ten, son­dern viel­mehr der Eigen­ver­ant­wor­tung der Ver­si­cher­ten zuge­wie­sen. Dies beruht in der Sache vor allem auf den Schwie­rig­kei­ten einer Vor­her­sa­ge der psy­chi­schen Wir­kun­gen von kör­per­li­chen Ver­än­de­run­gen und der des­halb grund­sätz­lich unsi­che­ren Erfolgs­pro­gno­se sowie dar­auf, dass Ein­grif­fe in den gesun­den Kör­per zur mit­tel­ba­ren Beein­flus­sung eines psy­chi­schen Lei­dens mit Rück­sicht auf die damit ver­bun­de­nen Risi­ken beson­de­rer Recht­fer­ti­gung bedür­fen. Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigent­li­che Krank­heit selbst vor­ge­gan­gen, son­dern es soll nur mit­tel­bar die Bes­se­rung eines an sich einem ande­ren Bereich zuge­hö­ri­gen gesund­heit­li­chen Defi­zits erreicht wer­den 6.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 23. Febru­ar 2010 – L 11 KR 4761/​09

  1. vgl spe­zi­ell zu einer Brust­ver­klei­ne­rungs­ope­ra­ti­on zuletzt LSG B‑W., Urteil vom 10.12.2008 – L 5 KR 2638/​07; Hess. LSG, Urteil vom 21.08.2008 – L 1 KR 7/​07; LSG Ber­lin-Bran­den­burg, Urteil vom 11.06.2008, L 9 KR 589/​07; Schles­wig-Holst. LSG, Urteil vom 21.11.2007 – L 5 KR 80/​06[]
  2. stän­di­ge Recht­spre­chung, BSG, Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/​07 R, SozR 4 – 2500 § 27 Nr 14[]
  3. BSG, Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/​07 R, SozR 4 – 2500 § 27 Nr 14[]
  4. BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 3/​03 R, SozR 4 – 2500 § 27 Nr 3[]
  5. zum Gan­zen: BSG, Urteil vom 28.02.2008, a.a.O.[]
  6. BSG, Urteil vom 28.02.2008, a.a.O.[][]