Vor­läu­fi­ge Kran­ken­ver­si­che­rung

Mit der vor­läu­fi­gen Ver­pflich­tung der Kran­ken­kas­se, Leis­tun­gen der GKV zu gewäh­ren, wenn im Eil­ver­fah­ren nicht auf­ge­klärt wer­den kann, ob der Antrag­stel­ler in der Ver­gan­gen­heit gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert gewe­sen ist, hat­te sich aktu­ell das Sozi­al­ge­richt Ham­burg zu befas­sen:

Vor­läu­fi­ge Kran­ken­ver­si­che­rung

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V sind ver­si­che­rungs­pflich­tig Per­so­nen, die kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall haben und zuletzt gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert waren (Buch­sta­be a) oder bis­her nicht gesetz­lich oder pri­vat kran­ken­ver­si­chert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genann­ten Per­so­nen gehö­ren oder bei Aus­übung ihrer beruf­li­chen Tätig­keit im Inland gehört hät­ten (Buch­sta­be b). Nicht­ver­si­cher­te Per­so­nen wer­den also der GKV zuge­ord­net, wenn sie ent­we­der zuletzt in der GKV ver­si­chert waren oder aber zu kei­ner Zeit kran­ken­ver­si­chert waren, aber dem Grun­de nach der GKV zuzu­ord­nen sind.

Der Antrag­stel­ler des hier ent­schie­de­nen einst­wei­li­gen Anord­nungs­ver­fah­rens, der ab 01.03.2011 Regel­al­ters­ren­te bezieht, hat kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall. Man­gels erfor­der­li­cher Vor­ver­si­che­rungs­zei­ten kommt weder eine Mit­glied­schaft in der KVdR nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V noch eine frei­wil­li­ge Mit­glied­schaft nach § 9 SGB V in Betracht. Leis­tun­gen nach dem Vier­ten Kapi­tel des Zwölf­ten Buches Sozi­al­ge­setz­buch sind mit Bescheid vom 19.12.2011 vom Bezirks­amt Ham­burg-Nord wegen über­stei­gen­den Ein­kom­mens abge­lehnt wor­den, so dass auch das Betreu­ungs­ver­hält­nis nach § 264 Abs. 2 SGB V ende­te.

Nach den gegen­wär­tig vor­han­de­nen Erkennt­nis­sen kann auch nicht aus­ge­schlos­sen wer­den, dass der Antrag­stel­ler zu einem belie­bi­gen frü­he­ren Zeit­punkt 1 gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert war. Dies dürf­te min­des­tens eben­so wahr­schein­lich sein, wie die Mög­lich­keit, dass der letz­te Kran­ken­ver­si­che­rungs­schutz vor dem ver­si­che­rungs­lo­sen Zustand durch eine pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung gewährt wur­de.

Der Antrag­stel­ler erin­nert sich nach eige­nem Vor­trag nicht, wann und wo er bei wel­cher Kran­ken­kas­se ver­si­chert gewe­sen sei. Die Antrags­geg­ne­rin hat erklärt, dass der Antrag­stel­ler bei ihr vom 01.04.1974 bis 31.12.1982 ledig­lich zur Zah­lung der Ren­ten- und Arbeits­lo­sen­ver­si­che­rungs­bei­trä­ge gemel­det gewe­sen sei, nicht aber als Mit­glied. Nach dama­li­gem Recht sei­en bei frei­wil­li­gen Mit­glie­dern einer Ersatz­kas­se die Ren­ten- und Arbeits­lo­sen­ver­si­che­rungs­bei­trä­ge über die Antrags­geg­ne­rin als Ein­zugs­stel­le abge­führt wor­den.

Auch die Antrags­geg­ne­rin hält es dem­nach für denk­bar, dass der Antrag­stel­ler wäh­rend der Zei­ten sei­ner abhän­gi­gen Beschäf­ti­gung – falls nicht pri­vat ver­si­chert – bei einer Ersatz­kas­se ver­si­chert war. Ohne Bedeu­tung wäre inso­weit, in wel­chen Zeit­räu­men die dem Ver­si­che­rungs­ver­lauf der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung Bund zu ent­neh­men­den Arbeits­ent­gel­te des Antrag­stel­lers die Ver­si­che­rungs­pflicht­gren­ze in der Kran­ken­ver­si­che­rung über­schrit­ten haben, da nicht aus­ge­schlos­sen wer­den kann, dass der Antrag­stel­ler in die­sen Zei­ten zumin­dest frei­wil­li­ges Mit­glied einer ande­ren Kran­ken­kas­se gewe­sen ist. Dies wür­de genü­gen, da eine gesetz­li­che Ver­si­che­rung sowohl die frü­he­re pflich­ti­ge als auch die frei­wil­li­ge Mit­glied­schaft umfasst 2.

Denk­bar ist zwar auch, dass der Antrag­stel­ler in der Ver­gan­gen­heit weder gesetz­lich noch pri­vat kran­ken­ver­si­chert war, so dass sich die Vor­aus­set­zun­gen einer Pflicht­ver­si­che­rung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buch­sta­be b) SGB V rich­ten wür­den. Buch­sta­be b) betrifft Per­so­nen, die bis­lang über gar kei­ne Kran­ken­ver­si­che­rung ver­füg­ten. In die­sem Fall dürf­te der Antrag­stel­ler indes wegen sei­ner zuletzt haupt­be­ruf­lich aus­ge­üb­ten selb­stän­di­gen Tätig­keit gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buch­sta­be b), Abs. 5 SGB V auf die Mög­lich­keit, einen Ver­si­che­rungs­ver­trag mit einem pri­va­ten Ver­si­che­rer zum Basis­ta­rif abzu­schlie­ßen (§ 12 Abs. 1b Satz 1 Nr. 2 VAG, § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG), zu ver­wei­sen sein. Das Sozi­al­ge­richt Ham­burg hält es aber im vor­lie­gen­den Fall für unzu­mut­bar, den Antrag­stel­ler auf die­se Mög­lich­keit zu ver­wei­sen. Es liegt näm­lich nahe, dass sich das gewähl­te Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men auf die Ver­si­che­rungs­pflicht des Antrag­stel­lers in der GKV beru­fen wird. § 12 Abs. 1b Satz 1 Nr. 2, § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG sta­tu­ie­ren einen Kon­tra­hie­rungs­zwang nur bezo­gen auf sol­che Per­so­nen, die nicht in der GKV ver­si­che­rungs­pflich­tig sind. Gera­de die­se Fra­ge kann aber vor­lie­gend noch nicht abschlie­ßend beant­wor­tet wer­den, son­dern muss dem Ver­wal­tungs­ver­fah­ren und ggf. dem sich anschlie­ßen­den Kla­ge­ver­fah­ren über­las­sen blei­ben.

Hin­sicht­lich der Zustän­dig­keit der Antrags­geg­ne­rin stellt sich die Rechts­la­ge wie folgt dar: Nach § 174 Abs. 5, Halb­satz 1 SGB V wer­den Ver­si­che­rungs­pflich­ti­ge nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V abwei­chend von § 173 SGB V Mit­glied der Kran­ken­kas­se oder dem Rechts­nach­fol­ger der Kran­ken­kas­se, bei der sie zuletzt ver­si­chert waren, andern­falls wer­den sie Mit­glied der von ihnen nach § 173 Abs. 1 SGB V gewähl­ten Kran­ken­kas­se. Zugleich bestimmt Halb­satz 2 der Vor­schrift, dass „§ 173 SGB V gilt“. Da die Zuwei­sung zur frü­he­ren Kran­ken­kas­se zwin­gend ist, ste­hen die Wahl­rech­te aus § 173 SGB V grund­sätz­lich nur der Grup­pe der Ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen offen, bei denen ein Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis nie bestand 3. Sofern der Antrag­stel­ler also zuletzt gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert gewe­sen ist (s.o.), wäre er zunächst Mit­glied der Kran­ken­kas­se oder des Rechts­nach­fol­gers gewor­den, bei der er zuletzt Mit­glied war. Das all­ge­mei­ne Kas­sen­wahl­recht nach § 173 SGB V ist damit bei Beginn der Mit­glied­schaft aus­ge­schlos­sen.

Wie bereits aus­ge­führt, konn­te aber im Eil­ver­fah­ren die letz­te Kran­ken­ver­si­che­rung des Antrag­stel­lers nicht ermit­telt wer­den. Wegen der Not­wen­dig­keit, effek­ti­ven vor­läu­fi­gen Rechts­schutz zu gewäh­ren, hin­dern die­se Unsi­cher­hei­ten das Gericht aber nicht dar­an, die Antrags­geg­ne­rin einst­wei­len zur Leis­tung zu ver­pflich­ten. Denn ange­sichts der Behand­lungs­be­dürf­tig­keit und damit der dro­hen­den Ver­let­zung des Grund­rechts des Antrag­stel­lers auf kör­per­li­che Unver­sehrt­heit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) waren wei­te­re Ermitt­lun­gen durch das Gericht nicht statt­haft. Aus dem­sel­ben Grun­de kann vor­lie­gend dahin­ge­stellt blei­ben, ob § 174 Abs. 5 Satz 1, Halb­satz 2 SGB V nicht ohne­hin ana­log auf jene Fäl­le anwend­bar ist, in denen die frü­he­re Kran­ken­kas­se nicht ermit­telt wer­den kann 4.

Die dem Antrag­stel­ler dro­hen­den, genann­ten Nach­tei­le im Fal­le der Ver­sa­gung einst­wei­li­gen Rechts­schut­zes über­wie­gen die rein finan­zi­el­len Fol­gen, denen sich nun­mehr die Antrags­geg­ne­rin aus­ge­setzt sieht. Dabei ist zudem zu berück­sich­ti­gen, dass die­se Fol­gen ggf. nur vor­läu­fi­ge sind, da der Antrags­geg­ne­rin ein Erstat­tungs­an­spruch nach § 105 SGB X zuste­hen dürf­te, wenn sich nach wei­te­ren Ermitt­lun­gen her­aus­stel­len soll­te, dass eine ande­re Kran­ken­kas­se zur Durch­füh­rung der Pflicht­ver­si­che­rung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zustän­dig ist.

Sozi­al­ge­richt Ham­burg, Beschluss vom 5. April 2012 – S 23 KR 266/​12 ER

  1. vgl. BSG, Urteil vom 12.01.2011 – B 12 KR 11/​09 R[]
  2. Klo­se, in: Jahn, SGB V, Teil 1, § 5 Rn. 236j[]
  3. Just, in: Becker/​Kingreen, SGB V, 2. Aufl. 2010, § 5 Rn. 6[]
  4. so SG Lands­hut, Beschluss vom 14.09.2009 – S 4 KR 129/​09 ER[]