Nach der Satzung der Postbeamtenkrankenkasse1 führte der Umstand, dass das Mitglied seiner Mitwirkungsobliegenheit zur Vorlage von Krankenunterlagen erst im verwaltungsgerichtlichen Verfahren genügt, nicht zu einer anspruchsausschließenden Präklusion. Das Gericht hat insoweit wie im Beihilferecht die Notwendigkeit und Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen von Amts wegen zu prüfen, nötigenfalls durch Einholung eines Sachverständigengutachtens.
Die Auferlegung von Verfahrenskosten (hier: Sachverständigenkosten) nach § 155 Abs. 4 VwGO wegen Verschuldens scheidet aus, wenn das Mitglied rechtlich vertretbare Gründe hatte, seiner an sich schon im Verwaltungsverfahren bestehenden Obliegenheit zur Vorlage von Krankenunterlagen erst im gerichtlichen Verfahren nachzukommen.
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Postbeamtenkrankenkasse geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der maßgeblichen, im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Satzung der Postbeamtenkrankenkasse2 haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden (Satz 2). Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw. ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach § 30 Abs. 3 Satz 5 die Postbeamtenkrankenkasse. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Überprüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Nach § 78 Abs. 3 der Satzung hat das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen.
Bestehen Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, so setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds nach Maßgabe des § 78 Abs. 2 der Satzung voraus3. Zwar ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Notwendigkeit medizinischer Behandlungen im Sinne des Beihilferechts zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen4. Dies ändert jedoch nichts daran, dass bei nachvollziehbaren Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit, die genannten satzungsrechtlichen Vorschriften zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit eingreifen.
In diesem Fall ist die Postbeamtenkrankenkasse befugt, ihr Mitglied zur Mitwirkung an der Klärung der Zweifel durch Vorlage der entsprechenden Krankenunterlagen aufzufordern. Aus dem Umstand, dass das Mitglied die Krankenunterlagen noch nicht im Verwaltungsverfahren vorgelegt hat, kann aber nicht der Schluss gezogen werden, dass bereits deshalb – ohne eine weitere Sachaufklärung im gerichtlichen Verfahren – die Klagabweisung gerechtfertigt sei. Der insoweit allein in Betracht kommenden Vorschrift des § 78 Abs. 3 der Satzung ist nicht die Sanktion eines Anspruchsausschlusses im Sinne einer Präklusion zu entnehmen. Der Wortlaut, dass das Mitglied „die daraus entstehenden Nachteile zu tragen“ (hat), lässt schon mangels hinreichender Bestimmtheit nicht den weitreichenden Schluss zu, dass damit nicht lediglich z.B. eine Verzögerung der Erstattung, sondern der Ausschluss des Anspruchs als solcher normiert werden sollte. An die Bestimmtheit und Vorhersehbarkeit einer derartigen einschneidenden Sanktion für den Betroffenen sind entsprechend hohe Anforderungen zu stellen, die hier, abgesehen von der Frage einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage5, nicht erfüllt sind. Bezeichnenderweise hat die Postbeamtenkrankenkasse sich auch veranlasst gesehen, die Vorschrift in späteren Fassungen der Satzung neu zu formulieren.
Im Ergebnis gilt somit der mit dem Beihilferecht übereinstimmende rechtliche Ansatz, dass die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen unter den rechtlichen Gesichtspunkten der Notwendigkeit und Angemessenheit zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz zu beurteilen ist. Die für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit relevanten Unterlagen und Informationen, wie z.B. Diagnosen, müssen nämlich nicht sämtlich bereits mit dem Beihilfeantrag oder bis zum Abschluss des Verwaltungs- oder Widerspruchsverfahrens unterbreitet werden, um Eingang in die rechtliche Beurteilung finden zu können. Entsprechendes (Beweis-) Material kann nach den allgemeinen Regeln für die Sachverhaltsaufklärung in Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren vielmehr bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz vorgelegt werden6. Dabei stellen die Leistungsvoraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit unbestimmte Rechtsbegriffe dar, deren Anwendung im Einzelfall der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt7. Die Angemessenheit ärztlicher Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung8. Insoweit ist die Auslegung des Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist eine zivilgerichtliche Entscheidung nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Als angemessen sind ärztliche Leistungen schon dann anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer vertretbaren Auslegung der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat9.
Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 12. Oktober 2010 – 10 S 2565/08
- i.d.F. vom 01.01.2002[↩]
- vom 01.01.2002[↩]
- vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 29.07.2008 – 10 S 2327/07, VBlBW 2009, 230; und vom 21.08.2008 – 10 S 2326/07[↩]
- vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 – 2 C 19.06, NVwZ-RR 2008, 713; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 09.07.2009 – 10 S 3385/08[↩]
- vgl. dazu auch VGH Bad.-Württ., Urteil vom 10.05.2010 – 13 S 2825/09 – unzureichende Ermächtigung zum Ausschluss der Leistungspflicht für Behandlungen durch bestimmte Ärzte[↩]
- vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O.; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 09.07.2009, a.a.O.[↩]
- st. Rspr., vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O., m.w.N.[↩]
- hier i.d.F. der Bekanntmachung vom 09.02.1996, BGBl I S. 210, geändert durch Art. 17 Gesetz vom 04.12.2001, BGBl. I S. 3320 – GOÄ[↩]
- vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/08, NVwZ-RR 2010, 365, m.w.N.; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 11.03.2010 – 10 S 3090/08, PharmR 2010, 300[↩]
