Die Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se und die Mit­wir­kungs­ob­lie­gen­hei­ten des Post­be­am­ten

Nach der Sat­zung der Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se [1] führ­te der Umstand, dass das Mit­glied sei­ner Mit­wir­kungs­ob­lie­gen­heit zur Vor­la­ge von Kran­ken­un­ter­la­gen erst im ver­wal­tungs­ge­richt­li­chen Ver­fah­ren genügt, nicht zu einer anspruchs­aus­schlie­ßen­den Prä­k­lu­si­on. Das Gericht hat inso­weit wie im Bei­hil­fe­recht die Not­wen­dig­keit und Ange­mes­sen­heit der gel­tend gemach­ten Auf­wen­dun­gen von Amts wegen zu prü­fen, nöti­gen­falls durch Ein­ho­lung eines Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­tens.

Die Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se und die Mit­wir­kungs­ob­lie­gen­hei­ten des Post­be­am­ten

Die Auf­er­le­gung von Ver­fah­rens­kos­ten (hier: Sach­ver­stän­di­gen­kos­ten) nach § 155 Abs. 4 VwGO wegen Ver­schul­dens schei­det aus, wenn das Mit­glied recht­lich ver­tret­ba­re Grün­de hat­te, sei­ner an sich schon im Ver­wal­tungs­ver­fah­ren bestehen­den Oblie­gen­heit zur Vor­la­ge von Kran­ken­un­ter­la­gen erst im gericht­li­chen Ver­fah­ren nach­zu­kom­men.

Der Anspruch auf Kas­sen­leis­tun­gen ist in der Sat­zung der Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se gere­gelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der maß­geb­li­chen, im Zeit­punkt des Ent­ste­hens der Auf­wen­dun­gen gel­ten­den Sat­zung der Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se [2] haben die Mit­glie­der für sich und die mit­ver­si­cher­ten Ange­hö­ri­gen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Sat­zung fest­ge­leg­ten Leis­tun­gen. Die Leis­tun­gen rich­ten sich nach den ent­stan­de­nen Auf­wen­dun­gen nach nähe­rer Maß­ga­be der §§ 30 ff. der Sat­zung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Sat­zung sind Auf­wen­dun­gen erstat­tungs­fä­hig, wenn sie bei­hil­fe­fä­hig oder Leis­tun­gen dafür in der Sat­zung vor­ge­se­hen und nicht auf­grund wei­te­rer Sat­zungs­vor­schrif­ten aus­ge­schlos­sen sind. Nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Sat­zung sind die Mit­glie­der und die mit­ver­si­cher­ten Ange­hö­ri­gen ver­pflich­tet, Leis­tun­gen nur in dem unbe­dingt nöti­gen Umfang in Anspruch zu neh­men. Für Auf­wen­dun­gen, die das Maß des Not­wen­di­gen und Ange­mes­se­nen über­schrei­ten, kön­nen die Leis­tun­gen gekürzt oder ver­sagt wer­den (Satz 2). Bestehen Zwei­fel über die Not­wen­dig­keit und Ange­mes­sen­heit der ärzt­li­chen Behand­lung, der ver­ord­ne­ten Heil­mit­tel, der Kran­ken­haus­leis­tun­gen usw. ist die Beklag­te nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Sat­zung berech­tigt, dies durch einen Amts- oder Ver­trau­ens­arzt (-zahn­arzt) über­prü­fen zu las­sen. Die Kos­ten der Über­prü­fung trägt nach § 30 Abs. 3 Satz 5 die Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se. In § 78 Abs. 2 der Sat­zung ist bestimmt, dass das Mit­glied ver­pflich­tet ist, auf Ver­lan­gen Aus­künf­te zu ertei­len und Nach­wei­se vor­zu­le­gen, wenn dies zur Über­prü­fung der Berech­ti­gung des Leis­tungs­an­spruchs not­wen­dig ist. Nach § 78 Abs. 3 der Sat­zung hat das Mit­glied, wenn es sei­nen Ver­pflich­tun­gen aus Absatz 2 schuld­haft nicht nach­kommt, die dar­aus ent­ste­hen­den Nach­tei­le zu tra­gen.

Bestehen Zwei­fel an der Not­wen­dig­keit und Ange­mes­sen­heit einer ärzt­li­chen Behand­lung, so setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Sat­zung gere­gel­te Ver­fah­ren zur Klä­rung die­ser Fra­ge die Mit­wir­kung des Mit­glieds nach Maß­ga­be des § 78 Abs. 2 der Sat­zung vor­aus [3]. Zwar ist nach der Recht­spre­chung des Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richts zur Not­wen­dig­keit medi­zi­ni­scher Behand­lun­gen im Sin­ne des Bei­hil­fe­rechts zunächst der Ein­schät­zung des behan­deln­den Arz­tes beson­de­re Bedeu­tung bei­zu­mes­sen [4]. Dies ändert jedoch nichts dar­an, dass bei nach­voll­zieh­ba­ren Zwei­feln an der medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit, die genann­ten sat­zungs­recht­li­chen Vor­schrif­ten zur Über­prü­fung der Not­wen­dig­keit und Ange­mes­sen­heit ein­grei­fen.

In die­sem Fall ist die Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se befugt, ihr Mit­glied zur Mit­wir­kung an der Klä­rung der Zwei­fel durch Vor­la­ge der ent­spre­chen­den Kran­ken­un­ter­la­gen auf­zu­for­dern. Aus dem Umstand, dass das Mit­glied die Kran­ken­un­ter­la­gen noch nicht im Ver­wal­tungs­ver­fah­ren vor­ge­legt hat, kann aber nicht der Schluss gezo­gen wer­den, dass bereits des­halb – ohne eine wei­te­re Sach­auf­klä­rung im gericht­li­chen Ver­fah­ren – die Klag­ab­wei­sung gerecht­fer­tigt sei. Der inso­weit allein in Betracht kom­men­den Vor­schrift des § 78 Abs. 3 der Sat­zung ist nicht die Sank­ti­on eines Anspruchs­aus­schlus­ses im Sin­ne einer Prä­k­lu­si­on zu ent­neh­men. Der Wort­laut, dass das Mit­glied „die dar­aus ent­ste­hen­den Nach­tei­le zu tra­gen“ (hat), lässt schon man­gels hin­rei­chen­der Bestimmt­heit nicht den weit­rei­chen­den Schluss zu, dass damit nicht ledig­lich z.B. eine Ver­zö­ge­rung der Erstat­tung, son­dern der Aus­schluss des Anspruchs als sol­cher nor­miert wer­den soll­te. An die Bestimmt­heit und Vor­her­seh­bar­keit einer der­ar­ti­gen ein­schnei­den­den Sank­ti­on für den Betrof­fe­nen sind ent­spre­chend hohe Anfor­de­run­gen zu stel­len, die hier, abge­se­hen von der Fra­ge einer hin­rei­chend bestimm­ten gesetz­li­chen Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge [5], nicht erfüllt sind. Bezeich­nen­der­wei­se hat die Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se sich auch ver­an­lasst gese­hen, die Vor­schrift in spä­te­ren Fas­sun­gen der Sat­zung neu zu for­mu­lie­ren.

Im Ergeb­nis gilt somit der mit dem Bei­hil­fe­recht über­ein­stim­men­de recht­li­che Ansatz, dass die Erstat­tungs­fä­hig­keit der gel­tend gemach­ten Auf­wen­dun­gen unter den recht­li­chen Gesichts­punk­ten der Not­wen­dig­keit und Ange­mes­sen­heit zum maß­geb­li­chen Zeit­punkt der letz­ten münd­li­chen Ver­hand­lung in der Tat­sa­chen­in­stanz zu beur­tei­len ist. Die für die Beur­tei­lung der Bei­hil­fe­fä­hig­keit rele­van­ten Unter­la­gen und Infor­ma­tio­nen, wie z.B. Dia­gno­sen, müs­sen näm­lich nicht sämt­lich bereits mit dem Bei­hil­fe­an­trag oder bis zum Abschluss des Ver­wal­tungs- oder Wider­spruchs­ver­fah­rens unter­brei­tet wer­den, um Ein­gang in die recht­li­che Beur­tei­lung fin­den zu kön­nen. Ent­spre­chen­des (Beweis-) Mate­ri­al kann nach den all­ge­mei­nen Regeln für die Sach­ver­halts­auf­klä­rung in Ver­wal­tungs- und Ver­wal­tungs­ge­richts­ver­fah­ren viel­mehr bis zum Schluss der münd­li­chen Ver­hand­lung in der Tat­sa­chen­in­stanz vor­ge­legt wer­den [6]. Dabei stel­len die Leis­tungs­vor­aus­set­zun­gen der Not­wen­dig­keit und Ange­mes­sen­heit unbe­stimm­te Rechts­be­grif­fe dar, deren Anwen­dung im Ein­zel­fall der vol­len gericht­li­chen Über­prü­fung unter­liegt [7]. Die Ange­mes­sen­heit ärzt­li­cher Leis­tun­gen beur­teilt sich aus­schließ­lich nach dem Gebüh­ren­rah­men der ein­schlä­gi­gen ärzt­li­chen Gebüh­ren­ord­nung [8]. Inso­weit ist die Aus­le­gung des Gebüh­ren­rechts durch die Zivil­ge­rich­te maß­ge­bend. Ist eine zivil­ge­richt­li­che Ent­schei­dung nicht ergan­gen, hat der Dienst­herr zu prü­fen, ob die vom Arzt gel­tend gemach­ten Ansprü­che nach mate­ri­el­lem Recht begrün­det sind. Als ange­mes­sen sind ärzt­li­che Leis­tun­gen schon dann anzu­se­hen, wenn der vom Arzt in Rech­nung gestell­te Betrag bei objek­ti­ver Betrach­tung einer ver­tret­ba­ren Aus­le­gung der ein­schlä­gi­gen ärzt­li­chen Gebüh­ren­ord­nung ent­spricht und der Dienst­herr nicht recht­zei­tig für Klar­heit über sei­ne Aus­le­gung gesorgt hat [9].

Ver­wal­tungs­ge­richts­hof Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 12. Okto­ber 2010 – 10 S 2565/​08

  1. i.d.F. vom 01.01.2002[]
  2. vom 01.01.2002[]
  3. vgl. VGH Baden-Würt­tem­berg, Urtei­le vom 29.07.2008 – 10 S 2327/​07, VBlBW 2009, 230; und vom 21.08.2008 – 10 S 2326/​07[]
  4. vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 – 2 C 19.06, NVwZ-RR 2008, 713; VGH Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 09.07.2009 – 10 S 3385/​08[]
  5. vgl. dazu auch VGH Bad.-Württ., Urteil vom 10.05.2010 – 13 S 2825/​09 – unzu­rei­chen­de Ermäch­ti­gung zum Aus­schluss der Leis­tungs­pflicht für Behand­lun­gen durch bestimm­te Ärz­te[]
  6. vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O.; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 09.07.2009, a.a.O.[]
  7. st. Rspr., vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O., m.w.N.[]
  8. hier i.d.F. der Bekannt­ma­chung vom 09.02.1996, BGBl I S. 210, geän­dert durch Art. 17 Gesetz vom 04.12.2001, BGBl. I S. 3320 – GOÄ[]
  9. vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/​08, NVwZ-RR 2010, 365, m.w.N.; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 11.03.2010 – 10 S 3090/​08, PharmR 2010, 300[]