Pau­scha­lier­te Leis­tun­gen in der Anschlussheilbehandlung

Im Rah­men der Bei­hil­fe fin­det § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO a. F. kei­ne Anwen­dung auf Leis­tun­gen, die wäh­rend einer sta­tio­nä­ren Behand­lung von einer Ein­rich­tung für Anschluss­heil­be­hand­lun­gen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 3 BVO erbracht und nicht pau­scha­liert son­dern ein­zeln abge­rech­net werden. 

Pau­scha­lier­te Leis­tun­gen in der Anschlussheilbehandlung

Nach Auf­fas­sung des Ver­wal­tungs­ge­richts­ho­fes Baden-Würt­tem­berg ist für die recht­li­che Beur­tei­lung bei­hil­fe­recht­li­cher Strei­tig­kei­ten grund­sätz­lich die Sach- und Rechts­la­ge zum Zeit­punkt des Ent­ste­hens der Auf­wen­dun­gen maß­geb­lich, für die Bei­hil­fe ver­langt wird [1]. Ob und inwie­weit der Klä­ger für die ihm in Rech­nung gestell­ten phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Anwen­dun­gen die Gewäh­rung einer Bei­hil­fe bean­spru­chen kann, beur­teilt sich daher nach der Ver­ord­nung des Finanz­mi­nis­te­ri­ums über die Gewäh­rung von Bei­hil­fe in Geburts‑, Krankheits‑, Pfle­ge- und Todes­fäl­len vom 28. Juli 1995 (Bei­hil­fe­ver­ord­nung in der bis 31. Dezem­ber 2008 gel­ten­den Fas­sung der Ver­ord­nung vom 20.Februar 2003 – BVO a. F.).

Im hier ent­schie­de­nen Fall geht es um phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Anwen­dun­gen, die der Klä­ger wäh­rend eines sta­tio­nä­ren Auf­ent­halts erhal­ten hat. Die Ein­rich­tung ist eine „Ein­rich­tung für Anschluss­heil­be­hand­lun­gen“ im Sinn des § 7 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 3 BVO. Die Auf­wen­dun­gen für die sta­tio­nä­re Behand­lung in einer sol­chen Ein­rich­tung sind gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 2 BVO nach Maß­ga­be der fol­gen­den Absät­ze bei­hil­fe­fä­hig. Zu die­sen Maß­ga­ben gehö­ren die sich aus § 7 Abs. 7 S. 4 BVO erge­ben­den Ein­schrän­kun­gen. Nach der bis 31.12.2008 gel­ten­den Fas­sung die­ser Vor­schrift sind Pau­schal­prei­se und Tages­sät­ze der Ein­rich­tun­gen, die Leis­tun­gen nach § 7 Abs. 7 S. 2 Nr. 2 oder 3 BVO betref­fen, nur inso­weit bei­hil­fe­fä­hig, als sie einer Preis­ver­ein­ba­rung die­ser Ein­rich­tung mit einem Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger ent­spre­chen; die Bei­hil­fe­fä­hig­keit dar­über hin­aus­ge­hen­der Auf­wen­dun­gen nach § 7 S. 2 Nr. 2 und 3 BVO ist ausgeschlossen.

Bei den phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Anwen­dun­gen, die der Klä­ger wäh­rend sei­nes Kli­nik­auf­ent­halts erhal­ten hat, han­delt es sich um von Ärz­ten schrift­lich begrün­det ver­ord­ne­te Heil­be­hand­lun­gen im Sin­ne des § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO und damit um Leis­tun­gen nach § 7 Abs. 7 S. 2 Nr. 2 BVO. Die sie betref­fen­den Pau­schal­prei­se und Tages­sät­ze unter­lie­gen damit den sich aus § 7 Abs. 7 S. 4 a. F. BVO erge­ben­den Ein­schrän­kun­gen. Inso­weit besteht auch zwi­schen den Betei­lig­ten Übereinstimmung.

Der Trä­ger der Ein­rich­tung hat mit den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen gemäß § 111 Abs. 2 SGB V einen Ver­sor­gungs­ver­trag über die (sta­tio­nä­re) Durch­füh­rung der in Abs. 1 genann­ten Leis­tun­gen zur medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on geschlos­sen, zu denen nach § 40 Abs. 2 SGB V außer die­sen Leis­tun­gen selbst auch Unter­kunft und Ver­pfle­gung gehö­ren. Der in dem Ver­sor­gungs­ver­trag ver­ein­bar­te Tages­satz von 125,78 EUR beinhal­tet dem­entspre­chend sämt­li­che Auf­wen­dun­gen für den Auf­ent­halt in der Kli­nik ein­schließ­lich der hier strei­ti­gen heil­päd­ago­gi­schen phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Anwen­dun­gen. Nach dem von dem Trä­ger der Kli­nik mit dem Klä­ger als soge­nann­tem Selbst­zah­ler geschlos­se­nen Ver­trag sind dage­gen mit dem ver­ein­bar­ten Tages­satz von eben­falls 125,78 EUR nur Unter­kunft, Voll­ver­pfle­gung, pfle­ge­ri­sche und orga­ni­sa­to­ri­sche Leis­tun­gen abge­deckt. The­ra­peu­ti­sche Leis­tun­gen sind dage­gen geson­dert zu bezah­len und wur­den dem Klä­ger dem­entspre­chend geson­dert in Rech­nung gestellt.

Nach Ansicht des beklag­ten Lan­des wird die Anwen­dung des § 7 Abs. 7 S. 4 BVO a. F. dadurch nicht gehin­dert, da die Vor­schrift dahin­ge­hend zu ver­ste­hen sei, dass die gesam­ten Auf­wen­dun­gen, die im Rah­men einer sta­tio­nä­ren Behand­lung in einer Ein­rich­tun­gen für Anschluss­heil­be­hand­lun­gen oder einer sons­ti­gen Ein­rich­tun­gen der medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on für Unter­kunft, Ver­pfle­gung und Pfle­ge anfie­len, nur bis zur Höhe des für Sozi­al­ver­si­cher­te ver­ein­bar­ten Pau­schal­ta­ges­sat­zes der Ein­rich­tung bei­hil­fe­fä­hig sei­en. Dem ist das Ver­wal­tungs­ge­richt zu Recht nicht gefolgt. § 7 Abs. 7 S. 4 BVO a. F. spricht aus­schließ­lich von „Pau­schal­prei­sen und Tages­sät­zen“. Wer­den Leis­tun­gen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 3 nicht pau­scha­liert, son­dern ein­zeln abge­rech­net, wie dies im vor­lie­gen­den Fall gesche­hen ist, fin­det die Vor­schrift daher kei­ne Anwendung.

In § 7 Abs. 7 S. 4 BVO a. F. ist aus­schließ­lich von „Pau­schal­prei­sen und Tages­sät­zen“ die Rede, die Leis­tun­gen nach S. 2 Nr. 2 oder 3 betref­fen. Über die Bei­hil­fe­fä­hig­keit von ein­zeln abge­rech­ne­ten Leis­tun­gen trifft die Vor­schrift somit jeden­falls für sich genom­men kei­ne Aus­sa­ge. Dies ver­deut­licht auch ein Ver­gleich mit der ab 1.1.2009 gel­ten­den neu­en Fas­sung der Vor­schrift, die von „Ein­zel­ent­gel­ten, Pau­schal­prei­sen und Tages­sät­zen von Ein­rich­tun­gen nach Absatz 4 und 5“ spricht.

Aus dem sich anschlie­ßen­den zwei­ten Halb­satz, in dem es heißt, die Bei­hil­fe­fä­hig­keit „dar­über hin­aus­ge­hen­der Auf­wen­dun­gen nach Satz 2 Nr. 2 und 3“ sei aus­ge­schlos­sen, ergibt sich nichts ande­res. Die Vor­schrift schließt sich unmit­tel­bar an die Aus­sa­ge des ers­ten Halb­sat­zes an. Zu der Annah­me, dass mit Auf­wen­dun­gen im Sin­ne die­ser Bestim­mung etwas anders gemeint ist, als die im ers­ten Halb­satz genann­ten Pau­schal­prei­se und Tages­sät­ze für Leis­tun­gen nach § 7 Abs. 7 S. 2 Nr. 2 oder 3 BVO, besteht des­halb jeden­falls auf den ers­ten Blick kei­ne Veranlassung.

Der dage­gen erho­be­ne Ein­wand, dass der zwei­te Halb­satz des § 7 Abs. 7 S. 4 BVO bei einer sol­chen Inter­pre­ta­ti­on über­flüs­sig wäre, recht­fer­tigt kei­ne ande­re Beur­tei­lung. Der von dem beklag­ten Land aus der Vor­schrift gezo­ge­ne Schluss könn­te nur dann über­zeu­gen, wenn der ers­te Halb­satz des § 7 Abs. 7 S. 4 BVO eine klar for­mu­lier­te Aus­sa­ge ent­hiel­te, die unter­schied­li­che Inter­pre­ta­tio­nen von vorn­her­ein aus­schlös­se. Das ist jedoch nicht der Fall. Die von der Vor­schrift gebrauch­te For­mu­lie­rung, Pau­schal­prei­se und Tages­sät­ze von Ein­rich­tun­gen nach Abs. 3 bis 5, die Leis­tun­gen nach S. 2 Nr. 2 oder 3 betref­fen, sei­en nur inso­weit bei­hil­fe­fä­hig, als sie einer Preis­ver­ein­ba­rung die­ser Ein­rich­tung mit einem Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger „ent­spre­chen“, ist kei­nes­wegs so ein­deu­tig, dass das, was damit zum Aus­druck gebracht wer­den soll, kei­ner Ver­deut­li­chung bedürf­te. Ange­sichts der Unschär­fe des Begriffs „ent­spre­chen“, kann der zwei­te Halb­satz des­halb ohne wei­te­res als eine not­wen­di­ge Ergän­zung ver­stan­den wer­den, mit der klar­ge­stellt wer­den soll, dass die genann­ten Pau­schal­prei­se und Tages­sät­ze nur inso­weit bei­hil­fe­fä­hig sind, als sie über eine Preis­ver­ein­ba­rung der betref­fen­den Ein­rich­tung mit einem Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger nicht hinausgehen.

Gegen die­se Aus­le­gung der Vor­schrift spricht fer­ner, dass ein sol­ches Ver­ständ­nis der Vor­schrift zu einer erheb­li­chen Schlech­ter­stel­lung der Bei­hil­fe­be­rech­tig­ten gegen­über den Sozi­al­ver­si­cher­ten führ­te. Nach § 111 Abs. 1 SGB V dür­fen die Kran­ken­kas­sen Leis­tun­gen zur medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on ein­schließ­lich der Anschluss­heil­be­hand­lung, die eine sta­tio­nä­re Behand­lung, aber kei­ne Kran­ken­haus­be­hand­lung erfor­dern, nur in Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tun­gen erbrin­gen las­sen, mit denen Ver­sor­gungs­ver­trä­ge nach Abs. 2 bestehen. Gemäß § 111 Abs. 2 S. 1 SGB V wer­den die­se Ver­trä­ge von den Lan­des­ver­bän­den der Kran­ken­kas­sen und den Ersatz­kas­sen gemein­sam mit den Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tun­gen über die Durch­füh­rung der in Abs. 1 genann­ten Leis­tun­gen geschlos­sen und gel­ten auch für deren Mit­glieds­kas­sen. Die in die­sen Ver­trä­gen ver­ein­bar­ten Tages­sät­ze umfas­sen die gesam­ten gegen­über dem Ver­si­cher­ten erbrach­ten Leis­tun­gen. Den soge­nann­ten Selbst­zah­lern, zu denen ins­be­son­de­re die Bei­hil­fe­be­rech­tig­ten zäh­len, wer­den von den betref­fen­den Ein­rich­tun­gen in der Regel Tages­sät­ze in ähn­li­cher Höhe in Rech­nung gestellt, die jedoch meis­tens nicht sämt­li­che Leis­tun­gen abde­cken. Bestimm­te Leis­tun­gen wie Heil­be­hand­lun­gen, Arz­nei­mit­tel oder ärzt­li­che Leis­tun­gen wer­den viel­mehr viel­fach zusätz­lich ein­zeln abge­rech­net. Die Vor­stel­lung, der Bei­hil­fe­be­rech­tig­te müs­se sich auf eine sol­che Ver­trags­ge­stal­tung nicht ein­las­sen, son­dern habe die Mög­lich­keit, im Ver­hand­lungs­we­ge eine ande­re Rege­lung durch­zu­set­zen, hält der Senat für lebens­fremd. Die von dem Beklag­ten für rich­tig gehal­te­ne Aus­le­gung des § 7 Abs. 7 S. 4 BVO a. F. bedeu­te­te daher, dass der Bei­hil­fe­be­rech­tig­te auf einem wesent­li­chen Teil der Kos­ten sei­ner Behand­lung sit­zen blie­be. Dies mag man mit dem Beklag­ten für hin­nehm­bar erach­ten. Über die­se Fra­ge ist jedoch im vor­lie­gen­den Ver­fah­ren nicht zu ent­schei­den. Denn auch wenn man sie bejaht, ist jeden­falls zu for­dern, dass der Ver­ord­nungs­ge­ber eine sol­che Ein­schrän­kung des Bei­hil­fe­an­spruchs, sofern sie sei­nen Absich­ten ent­spricht, klar zum Aus­druck bringt. Dies ist, wie aus­ge­führt, mit § 7 Abs. 7 S. 4 BVO a. F. nicht geschehen.

Die­se Aus­le­gung des § 7 Abs. 7 S. 4 BVO a. F. kann auch nicht für sich in Anspruch neh­men, dass nur sie allein und nicht auch die vom Ver­wal­tungs­ge­richt ver­tre­te­ne ein­schrän­ken­de Inter­pre­ta­ti­on Sinn und Zweck der Vor­schrift ent­spre­che. Die Vor­schrift steht im Zusam­men­hang mit der bereits geschil­der­ten Pra­xis der Trä­ger von Ein­rich­tun­gen für Anschluss­heil­be­hand­lun­gen und sons­ti­gen Ein­rich­tun­gen der medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on, von den soge­nann­ten Selbst­zah­lern höhe­re Prei­se zu ver­lan­gen als mit den Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern ver­ein­bart, und ver­folgt das Ziel, die Kos­ten für Behand­lun­gen in die­sen Ein­rich­tun­gen ent­spre­chend zu begren­zen. Über die­ses Ziel als sol­ches gibt es kei­nen Zwei­fel. Dar­über, ob die Beschrän­kung der Bei­hil­fe­fä­hig­keit auf den Sozi­al­ver­si­che­rungs­satz nur für Fäl­le gedacht ist, in denen die Ein­rich­tung auch bei Selbst­zah­lern einen Pau­schal­preis abrech­net, der außer den Kos­ten für Unter­kunft, Ver­pfle­gung und Pfle­ge auch die Kos­ten für Heil­be­hand­lun­gen oder Arz­nei­mit­tel ein­schließt, oder ob sie dar­über hin­aus auch dann zur Anwen­dung kom­men soll, wenn der von der Ein­rich­tung ver­lang­te Tages­satz nicht sämt­li­che Leis­tun­gen abdeckt und bestimm­te Leis­tun­gen wie Heil­be­hand­lun­gen oder Arz­nei­mit­tel zusätz­lich ein­zeln abge­rech­net wer­den, gibt die Vor­schrift jedoch kei­nen Aufschluss.

Die Ver­wal­tungs­vor­schrift des Finanz­mi­nis­te­ri­ums zur Bei­hil­fe­ver­ord­nung vom 23. April 1996 [2] lässt aller­dings dar­auf schlie­ßen, dass das Finanz­mi­nis­te­ri­um selbst bei der Schaf­fung der Vor­schrift nur die zuerst genann­ten Fäl­le im Blick hat­te und kei­ne umfas­sen­de, auch die ande­ren Fäl­le ein­schlie­ßen­de Begren­zung des Bei­hil­fe­an­spruchs bezweck­te. Zu der Rege­lung in § 7 Abs. 7 S. 4 BVO (damals noch Abs. 7 S. 3) heißt es dort: „Soweit Kos­ten für Leis­tun­gen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 3 pau­scha­liert sind, ggf. zusam­men mit dem Preis für Unter­kunft einschl. Kur­ta­xe, Pfle­ge und Ver­pfle­gung, unter­fal­len sie mit die­sem (Preis) der Begren­zung auf die Pau­schal- oder Tages­sät­ze für Sozi­al­ver­si­cher­te in die­ser Ein­rich­tung“. Die­ser Hin­weis ist zwar sei­ner­seits inter­pre­ta­ti­ons­be­dürf­tig, da er kei­ne kla­re Aus­sa­ge dar­über trifft, wie in Fäl­len zu ver­fah­ren ist, in denen Leis­tun­gen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 3 BVO nicht pau­scha­liert, son­dern ein­zeln abge­rech­net wer­den. Im Hin­blick auf das den Satz ein­lei­ten­de Wort „soweit“ wird man den Hin­weis jedoch letzt­lich nur so ver­ste­hen kön­nen, dass nach der Auf­fas­sung des – mit dem Ver­ord­nungs­ge­ber iden­ti­schen – Ver­fas­sers der Ver­wal­tungs­vor­schrift die in § 7 Abs. 7 S. 4 BVO getrof­fe­ne Rege­lung nur in dem zuerst genann­ten Fall zur Anwen­dung kom­men soll. In die­ser Wei­se hat auch das Lan­des­amt den Hin­weis zunächst auf­ge­fasst und § 7 Abs. 7 S. 4 BVO dem­entspre­chend bis 2008 nur dann ange­wen­det, wenn Leis­tun­gen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 3 BVO pau­scha­liert und nicht ein­zeln abge­rech­net wur­den. Bis 2008 ent­sprach es des­halb offen­bar der stän­di­gen Ver­wal­tungs­pra­xis des Lan­des­amts, ein­zeln abge­rech­ne­te Leis­tun­gen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 3 BVO unein­ge­schränkt als bei­hil­fe­fä­hig anzuerkennen.

Ver­wal­tungs­ge­richts­hof Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 17. Febru­ar 2011 – 2 S 2398/​10

  1. vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 – 2 C 35.04, BVerw­GE 125, 21 m.w.N.[]
  2. GABl. BW 1996, S. 370[]