Die Einwilligung des Patienten in die Behandlung – und seine Aufklärung

Die wirksame Einwilligung des Patienten setzt dessen ordnungsgemäße Aufklärung voraus (§ 630d Abs. 2 BGB). Dabei müssen die in Betracht kommenden Risiken nicht exakt medizinisch beschrieben werden. Es genügt vielmehr, den Patienten „im Großen und Ganzen“ über Chancen und Risiken der Behandlung aufzuklären und ihm dadurch eine allgemeine Vorstellung von dem Ausmaß der mit dem Eingriff verbundenen Gefahren zu vermitteln, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern1.

Die Einwilligung des Patienten in die Behandlung – und seine Aufklärung

Zu den Modalitäten der Aufklärung bestimmt § 630e Abs. 2 BGB, dass die Aufklärung mündlich zu erfolgen hat und ergänzend auf Unterlagen Bezug genommen werden kann, die der Patient in Textform erhält. Die mündlich gebotene Vermittlung der Chancen und Risiken der Behandlung „im Großen und Ganzen“ und damit einer allgemeinen Vorstellung von dem Ausmaß der mit dem Eingriff verbundenen Gefahren verlangt, dass diese Gefahren auch im Gespräch genannt werden. Lediglich ergänzend, das heißt zur Wiederholung des Gesagten (als Gedächtnisstütze), zur bildlichen Darstellung und zur Verbesserung des Verständnisses des mündlich Erläuterten und zur Vermittlung vertiefender Informationen, die hilfreich, für das Verständnis der Risiken aber nicht unbedingt notwendig sind, kann (muss aber nicht) auf Informationen in Textform Bezug genommen werden. Es muss jedenfalls der für die selbstbestimmte Entscheidung notwendige Inhalt mündlich mitgeteilt werden2.

In dem hier vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall begehrt der klagende Patient von dem beklagten Arzt materiellen und immateriellen Schadensersatz wegen Aufklärungspflichtverletzungen im Zusammenhang mit einem arthroskopischen Eingriff am Fuß. Der Arzt betreibt eine (unfall-)chirurgische Praxis. Der Patient war erstmals im Jahr 2006 wegen einer Sprunggelenksdistorsion rechts bei ihm in Behandlung. Am 18.02.2015 stellte er sich aufgrund sich verstärkender Schmerzen im rechten Sprunggelenk erneut beim Arzt vor. Die körperliche Untersuchung und Röntgenaufnahmen führten zur Feststellung multipler freier Gelenkkörper im vorderen und hinteren Recessus am rechten Sprunggelenk als Ursache der Beschwerden. Zur weiteren Abklärung wurden ein CT sowie ein MRT des rechten Sprunggelenks veranlasst. Insgesamt ergab sich als Diagnose eine Arthrose mit multiplen freien Gelenkkörpern. Zunächst wurde ein konservatives Vorgehen mit Bewegungsübungen und Belastungsreduktion empfohlen.

Nachdem die Beschwerden nicht nachließen, stellte sich der Patient am 1.06.2016 erneut beim Arzt vor, dieser stellte die Indikation für eine Arthroskopie am rechten Sprunggelenk zur Entfernung der freien Gelenkkörper. Ein Operationstermin wurde für den 9.08.2016 vereinbart. Es liegt ein Aufklärungsbogen zur arthroskopischen Untersuchung und Behandlung/Operation des Sprunggelenks vor, den der Patient und der Arzt mit dem Datum 1.06.2016 unterzeichnet haben. Am 9.08.2016 fand ambulant der arthroskopische Eingriff statt, bei dem 14 freie Gelenkkörper im vorderen Recessus entnommen wurden. Im Anschluss veranlasste der Arzt ein CT, um die Anzahl der verbliebenen Gelenkkörper zu lokalisieren und es wurde die Indikation zu deren Entfernung gestellt. Bei der entsprechenden Operation (ventrale und dorsale Arthrotomie) am 16.09.2016 in einer Klinik wurden 17 weitere freie Gelenkkörper im vorderen und hinteren Teil des oberen Sprunggelenks entfernt. Am 19.08.2016, schon vor der zweiten Operation, klagte der Patient über Missempfindungen bei Berührungen des Fußrückens, in der Folge nahmen die Schmerzen im rechten Fuß zu. Die neurologische Abklärung im Februar 2017 ergab ein Neurom im Bereich des Fußrückens an der Einstichstelle des Arthroskops sowie eine Hyperalgesie im Bereich des Innervationsgebietes des Nervus peroneus superficialis. Es erfolgten die Entfernung des Neuroms sowie die Dekompression und Neurolyse des lädierten Nervus peroneus. Es wurde festgestellt, dass es im Rahmen der Arthroskopie am 9.08.2016 intraoperativ zu einer Nervenschädigung gekommen war. Der Patient macht geltend, er sei nicht über die Behandlungsalternativen sowie das Risiko der Arthroskopie, insbesondere nicht über das Risiko der Nervenschädigung, aufgeklärt worden. Auch habe der Arzt ihn fehlerhaft nicht darauf hingewiesen, dass die Operation nur relative Erfolgschancen biete und möglicherweise nicht alle Gelenkkörper entfernt werden könnten. Er sei infolge der Operation erwerbslos, zu 60 % schwerbehindert und dauerhaft erwerbsunfähig. Der Arzt ist dem entgegengetreten und hat den Einwand der hypothetischen Einwilligung erhoben. 

Das erstinstanzlich hiermit befasste Landgericht Darmstadt hat die Klage abgewiesen3, die Berufung des Patienten hat das Oberlandesgericht Frankfurt am Main zurückgewiesen4. Auf seine vom Bundesgerichtshof zugelassenen Revision hob der Bundesgerichtshof das Berufungsurteil insoweit auf, als das Oberlandesgericht Frankfurt a.M. auf Aufklärungsfehler gestützte Schadenersatzansprüche verneint hat, und verwies die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung zurück an das Oberlandesgericht:

Das Oberlandesgericht Frankfurt a.M. ist zunächst zutreffend davon ausgegangen, dass ein Arzt grundsätzlich für alle den Gesundheitszustand des Patienten betreffenden nachteiligen Folgen haftet, wenn der ärztliche Eingriff nicht durch eine wirksame Einwilligung des Patienten gedeckt und damit rechtswidrig ist und den Arzt insoweit ein Verschulden trifft. Es hat auch zu Recht angenommen, dass eine wirksame Einwilligung des Patienten dessen ordnungsgemäße Aufklärung voraussetzt (§ 630d Abs. 2 BGB)5. Es hat aber die Anforderungen an die Mittel der Kommunikation bei der Aufklärung unzutreffend beurteilt.

Der Gesetzgeber hat die Aufklärung des Patienten in § 630e BGB geregelt. Damit sind die vom Bundesgerichtshof entwickelten Grundsätze zur Selbstbestimmungsaufklärung kodifiziert worden. Diese Grundsätze gelten inhaltlich unverändert fort6.

Die wirksame Einwilligung des Patienten setzt dessen ordnungsgemäße Aufklärung voraus (§ 630d Abs. 2 BGB)7. Dabei müssen die in Betracht kommenden Risiken nicht exakt medizinisch beschrieben werden. Es genügt vielmehr, den Patienten „im Großen und Ganzen“ über Chancen und Risiken der Behandlung aufzuklären und ihm dadurch eine allgemeine Vorstellung von dem Ausmaß der mit dem Eingriff verbundenen Gefahren zu vermitteln, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern8. Dabei ist über schwerwiegende Risiken, die mit einer Operation verbunden sind, grundsätzlich auch dann aufzuklären, wenn sie sich nur selten verwirklichen. Entscheidend für die ärztliche Hinweispflicht ist, ob das betreffende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet9. 

Zu den Modalitäten der Aufklärung bestimmt § 630e Abs. 2 BGB, dass die Aufklärung mündlich zu erfolgen hat und ergänzend auf Unterlagen Bezug genommen werden kann, die der Patient in Textform erhält. Nach den Gesetzgebungsmaterialien soll dem Patienten die Möglichkeit eröffnet werden, in einem persönlichen Gespräch mit dem Behandelnden gegebenenfalls auch Rückfragen zu stellen, sodass die Aufklärung nicht auf einen lediglich formalen Merkposten innerhalb eines Aufklärungsbogens reduziert wird10. Das zeichnet die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nach, wonach es zum Zwecke der Aufklärung grundsätzlich des vertrauensvollen Gesprächs zwischen Arzt und Patienten bedarf. Das schließt die ergänzende Verwendung von Merkblättern nicht aus, in denen die notwendigen Informationen zu dem Eingriff einschließlich seiner Risiken schriftlich festgehalten sind11. Ein Rückzug des Arztes auf Formulare und Merkblätter, die er vom Patienten hat unterzeichnen lassen, kann aber nicht ausreichen und könnte zudem zu Wesen und Sinn der Patientenaufklärung geradezu in Widerspruch geraten12. Der Arzt muss sich nämlich in dem Aufklärungsgespräch davon überzeugen, dass der Patient mündliche wie schriftliche Hinweise und Informationen verstanden hat, und gegebenenfalls auf individuelle Belange des Patienten eingehen und eventuelle Fragen beantworten13. 

Auf dieser rechtlichen Grundlage begegnet es durchgreifenden Bedenken, wenn das Oberlandesgericht Frankfurt a.M. meint, es könne offenbleiben, ob in den mündlichen Gesprächen der Parteien das Risiko einer Nervenschädigung ausdrücklich erwähnt worden ist, weil wegen der angemessenen Kombination zwischen Aufklärungsbogen und persönlichem Gespräch nicht der gesamte Inhalt des Aufklärungsbogens im mündlichen Gespräch wiederholt werden müsse. Zugunsten der Revision ist mangels abweichender Feststellungen zu unterstellen, dass das vom Oberlandesgericht Frankfurt a.M. als aufklärungspflichtig erachtete Risiko einer Schädigung des Nervus peroneus im Aufklärungsgespräch nicht genannt worden ist. Dennoch wegen des Inhalts des unterzeichneten Aufklärungsbogens eine ausreichende Selbstbestimmungsaufklärung anzunehmen, erweist sich als rechtsfehlerhaft. 

Keinen rechtlichen Bedenken begegnet zwar die von den sachverständigen Erläuterungen getragene Beurteilung des Oberlandesgerichts Frankfurt, dass die Informationen hinsichtlich des Risikos von Nervenschäden, wie sie in dem schriftlichen Aufklärungsbogen enthalten sind (Verschlechterung des Zustandes, mögliche Folgeoperationen, Nervenverletzungen, örtlich begrenzte Gefühlsstörungen, z.B. Taubheitsgefühl in bestimmtem Hautbezirken oder im Sprunggelenk, Schmerzen, Funktionseinschränkungen bis hin zu Lähmungen, z.B. eine Fußhebeschwäche oder Fußlähmung, die meist nur vorübergehend, sehr selten auch bleibend sein könnten), in inhaltlicher Hinsicht den an die Aufklärung zu stellenden Anforderungen genügten (§ 630e Abs. 1 BGB)14.

Doch hätten das Risiko einer Nervenschädigung und ihre Auswirkungen nach den oben dargelegten Grundsätzen im Aufklärungsgespräch vom aufklärenden Arzt ausdrücklich benannt werden müssen, selbst wenn dem Patienten zuvor der Aufklärungsbogen zum Selbststudium überlassen worden sein sollte. Die mündlich gebotene Vermittlung der Chancen und Risiken der Behandlung „im Großen und Ganzen“ und damit einer allgemeinen Vorstellung von dem Ausmaß der mit dem Eingriff verbundenen Gefahren verlangt, dass diese Gefahren auch im Gespräch genannt werden. Lediglich ergänzend, das heißt zur Wiederholung des Gesagten (als Gedächtnisstütze), zur bildlichen Darstellung und zur Verbesserung des Verständnisses des mündlich Erläuterten und zur Vermittlung vertiefender Informationen, die hilfreich, für das Verständnis der Risiken aber nicht unbedingt notwendig sind, kann (muss aber nicht) auf Informationen in Textform Bezug genommen werden. Entgegen der Vorstellung des Oberlandesgerichts Frankfurt entsteht das Gesamtbild der gebotenen Aufklärung nicht durch eine Zusammenfügung eines mündlichen und schriftlichen Teils, sondern es muss jedenfalls der für die selbstbestimmte Entscheidung notwendige Inhalt mündlich mitgeteilt werden. Nur so besteht für den Patienten die ausreichende Gelegenheit für (Rück)fragen im Gespräch und für den Arzt die Möglichkeit, Verständnisprobleme, Fehlvorstellungen, aber auch Ängste zu erkennen und auf sie unmittelbar und individuell zu reagieren15. Daran fehlt es, wenn – was zu unterstellen ist – das Risiko der Nervenschädigung lediglich im Aufklärungsbogen, aber nicht im Gespräch genannt wird.

Die Entscheidung erweist sich insoweit auch nicht deshalb im Ergebnis als richtig, weil sich der Arzt mit Erfolg auf eine hypothetische Einwilligung berufen hätte. Zwar kann sich der Behandelnde, wenn die Aufklärung nicht den an sie zu stellenden Anforderungen genügt, darauf berufen, dass der Patient auch im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte (hypothetische Einwilligung, § 630h Abs. 2 Satz 2 BGB). Das Oberlandesgericht Frankfurt a.M. hat diesen Einwand aber lediglich unter dem Aspekt einer etwa unzureichenden Aufklärung über die Erfolgsaussichten einer ambulanten Arthroskopie, nicht aber einer unzureichenden Aufklärung über das Risiko von Nervenschäden erörtert.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 5. November 2024 – VI ZR 188/23

  1. st. Rspr., vgl. nur BGH, Urteil vom 11.10.2016 – VI ZR 462/15, NJW-RR 2017, 533 Rn. 10[↩]
  2. Konkretisierung von BGH, Urteil vom 11.10.2016 – VI ZR 462/15, NJW-RR 2017, 533 Rn. 8[↩]
  3. LG Darmstadt, Urteil vom 16.05.2022 – 27 O 275/19[↩]
  4. OLG Frankfurt a.M., Urteil vom 25.05.2023 – 22 U 141/22[↩]
  5. vgl. auch BGH, Urteile vom 20.12.2022 – VI ZR 375/21, BGHZ 236, 42 Rn. 14; vom 28.05.2019 – VI ZR 27/17, VersR 2019, 1022 Rn. 6; BGH, Beschluss vom 16.08.2022 – VI ZR 342/21 Rn. 9; jeweils mwN[↩]
  6. vgl. BT-Drs. 17/10488, S. 24 li. Sp.05. Absatz; BGH, Urteil vom 20.12.2022 – VI ZR 375/21, BGHZ 236, 42 Rn. 17; BeckOK BGB/Katzenmeier, 71. Ed.01.08.2024, § 630e Rn. 1; MünchKomm-BGB/Wagner, 9. Aufl., § 630e Rn. 1[↩]
  7. BGH, Urteil vom 20.12.2022 – VI ZR 375/21, BGHZ 236, 42 Rn. 14, 17 mwN[↩]
  8. vgl. BGH, Urteile vom 29.01.2019 – VI ZR 117/18, NJW 2019, 1283 Rn. 15; vom 11.10.2016 – VI ZR 462/15, VersR 2017, 100 Rn. 10; vom 06.07.2010 – VI ZR 198/09, NJW 2010, 3230 Rn. 11; vom 14.03.2006 – VI ZR 279/04, BGHZ 166, 336 Rn. 13; vom 07.04.1992 – VI ZR 192/91, NJW 1992, 2351, 235319; vom 07.02.1984 – VI ZR 174/82, BGHZ 90, 103, 106, 108 18, 22[↩]
  9. BGH, Urteile vom 11.10.2016 – VI ZR 462/15, VersR 2017, 100 Rn. 10; vom 30.09.2014 – VI ZR 443/13, VersR 2015, 196 Rn. 6; vom 15.02.2000 – VI ZR 48/99, BGHZ 144, 1, 5 f.; vom 21.11.1995 – VI ZR 341/94, VersR 1996, 330, 331 14; vom 07.02.1984 – VI ZR 174/82, BGHZ 90, 103, 10620[↩]
  10. vgl. BT-Drs. 17/10488, S. 24[↩]
  11. vgl. nur BGH, Urteile vom 25.03.2003 – VI ZR 131/02, NJW 2003, 2012, 2013 16; vom 28.01.2014 – VI ZR 143/13, NJW 2014, 1527 Rn. 11; vom 15.03.2005 – VI ZR 289/03, BGHZ 162, 320, 324 f. 16 zur Erforderlichkeit einer Aufklärung trotz Warnhinweises in der Packungsbeilage eines Medikaments bei besonders schwerwiegenden Nebenwirkungen[↩]
  12. vgl. BGH, Urteil vom 08.01.1985 – VI ZR 15/83, NJW 1985, 1399 13; einschränkend für den Fall einer Routineimpfung BGH, Urteil vom 15.02.2000 – VI ZR 48/99, BGHZ 144, 1, 13 f.[↩]
  13. vgl. nur BGH, Urteil vom 15.06.2010 – VI ZR 204/09, NJW 2010, 243020[↩]
  14. vgl. auch BGH, Urteil vom 11.10.2016 – VI ZR 462/15, VersR 2017, 100 Rn. 10; vom 14.03.2006 – VI ZR 279/04, BGHZ 166, 336 Rn. 15; BGH, Beschluss vom 16.08.2022 – VI ZR 342/21 9; jeweils mwN[↩]
  15. vgl. BGH, Urteil vom 15.06.2010 – VI ZR 204/09, NJW 2010, 243020; Staudinger/Gutmann (2021) BGB § 630e Rn. 108 mwN[↩]

Bildnachweis:

Das dürfte Sie auch interessieren: