Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen – und die Beihilfefähigkeit von Unterbringungs- und Fahrtkosten

Die Unterbringungs- und Fahrtkosten für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme sind ohne Voranerkennung nicht beihilfefähig.

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen – und die Beihilfefähigkeit von Unterbringungs- und Fahrtkosten

Das in § 36 Abs. 1 Satz 1 BBhV geregelte Erfordernis der Voranerkennung ist eine sachlich-rechtliche Anspruchsvoraussetzung der Beihilfefähigkeit stationärer Rehabilitationsmaßnahmen. Dabei hat die Festsetzungsstelle die Grundregelung in § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV zu beachten, wonach beihilfefähig grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen sind1. Dieses Erfordernis steht im Einklang mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn2.

§ 36 Abs. 1 Satz 1 BBhV verlangt eine Voranerkennung nicht nur für die stationäre Rehabilitationsmaßnahme an sich, sondern grundsätzlich auch für den konkreten Behandlungsort und die konkrete Behandlungseinrichtung. Das ergibt sich aus dem Zweck des Voranerkennungserfordernisses.

Die Voranerkennung soll auch nicht allein die Subsidiarität stationärer gegenüber ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen sicherstellen.

Das Erfordernis der Voranerkennung dient zunächst der Feststellung, ob die Rehabilitationsmaßnahme überhaupt notwendig ist. Im Unterschied zu den nach § 26 BBhV ohne Voranerkennung beihilfefähigen Krankenhausleistungen ist eine solche Prüfung möglich und erforderlich, weil nach der Lebenserfahrung der Entschluss, eine Rehabilitationsmaßnahme durchzuführen, ebenso wie die Auswahl eines bestimmten Behandlungsorts sowie einer bestimmten Behandlungseinrichtung in weit größerem Maße von subjektiven Vorstellungen beeinflusst wird als im Fall einer Krankenhausbehandlung3.

Darüber hinaus stellt die Notwendigkeit der Voranerkennung sicher, dass die stationäre Rehabilitationsmaßnahme nur durchgeführt wird, wenn eine ambulante Behandlung zur Erreichung des Rehabilitationsziels nicht ausreicht. Es verhindert nachträgliche Auseinandersetzungen über die Notwendigkeit einer stationären Maßnahme, bei der es zu erheblichen Beweisschwierigkeiten kommen kann3.

Mit diesen Zwecken dient die Voranerkennung auch dem Interesse des Beihilfeberechtigten, die Ersatzfähigkeit seiner Aufwendungen rechtssicher kalkulieren zu können. Festsetzungsstellen und die von ihnen eingeschalteten Ärzte haben einen größeren Überblick darüber, in welchen Einrichtungen und an welchen Orten die erforderlichen Rehabilitationsmaßnahmen Erfolgsaussicht versprechen bzw. bei annähernd gleicher Erfolgsaussicht geringere Kosten verursachen. Die vorherige Genehmigung nimmt dem Beihilfeberechtigten die Unsicherheit, ob die von ihm zu verauslagenden Kosten erstattungsfähig sind4.

Aus diesen Zwecken des Voranerkennungserfordernisses ergibt sich, dass der im Bewilligungsbescheid zu nennende Behandlungsort und die dort genannte Behandlungseinrichtung verbindlich sind. Beihilfefähig sind nur die in der im Bewilligungsbescheid genannten Einrichtung entstehenden Kosten. Allein die Festsetzungsstelle kann – in der Regel im Zusammenwirken mit dem begutachtenden Arzt – beurteilen, an welchem Ort die medizinisch als notwendig angesehene stationäre Maßnahme erfolgen soll und welche konkrete Einrichtung dort am besten zur Erreichung des angestrebten Heilerfolgs geeignet ist. Diese Beurteilung obliegt dagegen, anders als die Revision annimmt, nicht dem Beihilfeberechtigten und seinem behandelnden Arzt. Darum steht es nicht im Belieben des Beihilfeberechtigten und seines behandelnden Arztes, in welcher Einrichtung die anerkannte stationäre Maßnahme durchgeführt wird. Will der Beihilfeberechtigte die stationäre Rehabilitationsmaßnahme in einer anderen Einrichtung als der im Bewilligungsbescheid angegebenen durchführen, muss er darum vor Beginn der Maßnahme diesen Wechsel anerkennen lassen. Insbesondere ist abzuklären, ob der Wechsel medizinisch vertretbar ist5.

Dieses Verständnis des Voranerkennungserfordernisses korrespondiert mit der Bestimmung in § 36 Abs. 1 Satz 4 BBhV. Danach entfällt der Anspruch auf Beihilfe zu der anerkannten Rehabilitationsmaßnahme, wenn die Maßnahme nicht innerhalb von vier Monaten nach ihrer Anerkennung begonnen wird. Damit soll sichergestellt werden, dass die Beurteilung des begutachtenden Arztes, die Rehabilitationsmaßnahme sei zum einen medizinisch notwendig und verspreche zum anderen nur bei stationärer Durchführung Erfolg, nicht durch den zeitlichen Ablauf überholt wird6. In der Gesamtschau stellen § 36 Abs. 1 Satz 4 BBhV und das Erfordernis der Voranerkennung sicher, dass nur medizinisch gebotene Maßnahmen durchgeführt werden.

Nach diesen Grundsätzen war der Beamte verpflichtet, die stationäre Rehabilitationsmaßnahme in der im Bescheid vom 09.10.2012 genannten Einrichtung in B durchzuführen. Die Festsetzungsstelle hatte allein die Durchführung der Maßnahme in der im Antrag des Beamten vom 22.08.2012 genannten Einrichtung “M P” B genehmigt. Das hat das Arbeitsgericht unter Auswertung des Antrags des Beamten auf Bewilligung einer Rehabilitationsmaßnahme und dem Wortlaut des Bewilligungsbescheids angenommen. Dem hat sich das Landesarbeitsgericht angeschlossen, ohne dass die Revision dagegen revisionsrechtlich durchgreifende Angriffe führt. Soweit sie geltend macht, nach dem amtsärztlichen Gutachten vom 08.10.2012 sei “eine” stationäre Rehabilitationsmaßnahme notwendig gewesen, nimmt sie nicht zur Kenntnis, dass nach diesem Gutachten “die” stationäre Rehabilitationsmaßnahme notwendig war. Das bezieht sich unmissverständlich auf die vom Beamten beantragte Maßnahme in B. Die Neubewertung des mit der stationären Maßnahme verfolgten Behandlungsziels durch den Beamten und seinen behandelnden Arzt machte eine Neubewertung der Notwendigkeit, diese Maßnahme stationär durchzuführen, sowie des Behandlungsorts und der -einrichtung durch die Festsetzungsstelle der Beklagten erforderlich. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass die Vorgehensweise des Beamten ihrer Festsetzungsstelle die Möglichkeit genommen hat, zu prüfen, ob die aus Sicht des Beamten und seines behandelnden Arztes notwendige Stressprävention/Ernährungsumstellung ambulant möglich gewesen wäre.

Der Beamte kann die begehrte Zahlung nicht aus § 36 Abs. 1 Satz 5 BBhV herleiten. Die Entscheidung der Festsetzungsstelle über die nachträgliche Anerkennung nach § 36 Abs. 1 Satz 5 BBhV steht in deren Ermessen7. Sie unterliegt aufgrund des in Art.20 Abs. 2 Satz 2 GG verankerten Grundsatzes der Gewaltenteilung nur einer gerichtlichen Ermessenskontrolle, ohne dass jedoch die zur Überprüfung der getroffenen Entscheidung berufenen Gerichte ihr eigenes Ermessen an die Stelle des Ermessens der Behörde setzen könnten. Hat die Behörde ihr Ermessen nicht oder fehlerhaft ausgeübt, kommt regelmäßig nur ein Verbescheidungsurteil in Betracht, mit dem das Gericht die Behörde verpflichtet, den Antragsteller unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts abermals zu bescheiden (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO). Nur im Fall einer sog. Ermessensreduzierung auf Null, dh. in den Fällen, in denen aufgrund der konkreten Umstände des Einzelfalls nur eine einzige Entscheidung ermessensfehlerfrei ist8, kann das Gericht die Festsetzungsstelle verpflichten, den abgelehnten Verwaltungsakt zu erlassen (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO)9. In keinem Fall folgt aus dem vom Beamten angenommenen Ermessensfehler der Festsetzungsstelle ein unmittelbarer Zahlungsanspruch.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Einwand, aus dem Bescheid und den diesem beigefügten Hinweisen habe der Beamte nicht erkennen können, dass zentrale Voraussetzung für die Übernahme der Kosten der Antritt der Kur in der Klinik B gewesen sei. Für ihn sei zentraler Ansprechpartner sein behandelnder Arzt gewesen. Deshalb sei das Versäumnis der Anerkennung entschuldbar. Der Beamte habe im Vertrauen auf die prinzipielle Anerkennung die Maßnahme antreten dürfen. Bei dieser Argumentation lässt die Revision den Zweck des in § 36 Abs. 1 BBhV geregelten Voranerkennungserfordernisses außer Acht, der es bedingt, soweit als möglich eine Voranerkennung einzuholen10. Ist dem Beihilfeberechtigten – wie im vorliegenden Fall dem Beamten – die Notwendigkeit bekannt, die vorherige Anerkennung der Rehabilitationsmaßnahme einzuholen, kommt eine nachträgliche Anerkennung nur in Betracht, wenn ein Anspruch auf Voranerkennung bestand, eine sofortige Durchführung der Behandlung aus medizinischen Gründen geboten war und einstweiliger Rechtsschutz vom Beihilfeberechtigten nicht mehr eingeholt werden konnte11. Die Revision räumt ausdrücklich ein, dass vorliegend kein Fall vorlag, in dem aus medizinischen Gründen nicht die Entscheidung der Festsetzungsstelle hätte abgewartet werden können. Bereits deshalb war die nachträgliche Ablehnung der Anerkennung nicht ermessensfehlerhaft. Auf die weiteren Revisionsrügen kommt es deshalb nicht an.

Dem Arbeitgeber obliegt keine allgemeine Pflicht, die Vermögensinteressen des Arbeitnehmers wahrzunehmen. Allerdings kann die aus § 241 Abs. 2 BGB folgende Schutz- und Rücksichtnahmepflicht des Arbeitgebers zu Hinweis- und Informationspflichten führen, deren Verletzung einen Schadenersatzanspruch des Arbeitnehmers nach § 280 Abs. 1 Satz 1 BGB auslösen kann. Solche Hinweispflichten beruhen auf den besonderen Umständen des Einzelfalls und sind das Ergebnis einer umfassenden Interessenabwägung12.

Bundesarbeitsgericht, Urteil vom 1. Juni 2017 – 6 AZR 433/15

  1. vgl. für die Vorgängerregelung in Nr. 3 Abs. 2 der Allgemeinen Verwaltungsvorschriften über die Gewährung von Beilhilfen in Krankheits, Geburts- und Todesfällen [Beihilfevorschriften – BhV] vom 17.03.1959 [BAnz. Nr. 54 vom 19.03.1959 S. 1] BVerwG 11.06.1964 – VIII C 124.63 []
  2. st. Rspr., vgl. nur BVerwG 13.11.1997 – 2 A 7.96 12; 12.04.1967 – VI C 12.67 – mwN []
  3. vgl. BVerwG 9.12 1965 – VIII C 233.63 [] []
  4. vgl. BVerwG 9.12 1965 – VIII C 233.63; 11.06.1964 – VIII C 124.63; VGH Baden-Württemberg 17.12 2009 – 4 S 1909/07 38; zur Anerkennung der Aufwendungen nur dem Grunde nach Mildenberger Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen [künftig Mildenberger] Stand Oktober 2011 A III/§ 36 Anm. 4 (1) []
  5. vgl. Mildenberger Stand Oktober 2011 A III/§ 36 Anm. 4 (7) []
  6. vgl. Mildenberger Stand Oktober 2011 A III/§ 36 Anm. 4 (4) []
  7. vgl. Bayerischer VGH 12.10.2011 – 14 ZB 10.2064, Rn. 10; vgl. für Nr. 7 Abs. 1 Ziff. 3 Satz 3 BhV BVerwG 12.04.1967 – VI C 12.67 []
  8. BAG 23.09.2010 – 6 AZR 174/09, Rn.19 []
  9. BAG 29.01.1992 – 5 AZR 266/90, zu II 3 der Gründe; Posser/Wolff/Decker VwGO 2. Aufl. § 114 Rn. 26; W.-R. Schenke in Kopp/Schenke VwGO 22. Aufl. § 114 Rn. 5 []
  10. BVerwG 11.06.1964 – VIII C 124.63 []
  11. vgl. BVerwG 5.11.1998 – 2 A 6.97 17 f.; 23.07.1991 – 2 B 21.91 8; VGH Baden-Württemberg 17.12 2009 – 4 S 1909/07 41; zur Frist, in der einstweiliger Rechtsschutz zu erlangen ist, vgl. OVG Nordrhein-Westfalen 21.01.2016 – 1 A 1797/14 9 []
  12. BAG 21.05.2015 – 6 AZR 254/14, Rn. 45 []