Auf­sto­ckungs­ver­si­che­rung mit Mehr­leis­tungs­an­spruch in der knapp­schaft­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung

Eine Kran­ken­kas­se darf die Finan­zie­rung einer Auf­sto­ckungs­ver­si­che­rung mit Mehr­leis­tungs­an­spruch in ihrer Sat­zung von Bei­trä­gen auf Prä­mi­en umstel­len und deren Höhe an die (nega­ti­ve) Finanz­ent­wick­lung anpas­sen, ohne dadurch recht­lich geschütz­tes Ver­trau­en zu ver­let­zen.

Auf­sto­ckungs­ver­si­che­rung mit Mehr­leis­tungs­an­spruch in der knapp­schaft­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung

Rechts­grund­la­ge der ers­ten Fest­set­zung einer Monats­prä­mie für den Mehr­leis­tungs­an­spruch des Mit­glieds ist die Sat­zung der Kran­ken­kas­se. Danach hat das Mit­glied für den Leis­tungs­an­spruch eine monat­li­che Prä­mie zu ent­rich­ten. Bei Mit­glie­dern, die jeweils noch nicht das 65. Lebens­jahr voll­endet haben, ist die Höhe der Prä­mie abhän­gig von der Zuge­hö­rig­keit zu der jewei­li­gen Alters­grup­pe. Bei pflicht- und frei­wil­lig ver­si­cher­ten Rent­nern, Ren­ten­an­trag­stel­lern nach § 189 SGB V sowie Mit­glie­dern ab Voll­endung des 65. Lebens­jah­res rich­ten sich die Prä­mi­en nach den fest­ge­leg­ten Ein­kom­mens­klas­sen. Für die Fest­stel­lung des maß­geb­li­chen Ein­kom­mens fin­den die §§ 226 ff, 237 und 240 SGB V Anwen­dung. Die Prä­mie ändert sich ent­spre­chend der jeweils aktu­el­len Prä­mi­en­ta­bel­le nach S 2 ab dem Ers­ten des Monats, der dem Monat folgt, in dem das Mit­glied ein Lebens­jahr voll­endet, das es einer ande­ren Alters­grup­pe zuord­net, oder in dem wegen Ein­kom­mens­ver­än­de­run­gen ein Wech­sel in der Ein­kom­mens­grup­pe vor­liegt. Die Prä­mie wird am 15. des Monats fäl­lig, der dem Monat folgt, für den sie zu zah­len ist. Die Prä­mi­en­kal­ku­la­ti­on wird im Rah­men der Haus­halts­pla­nun­gen durch die Auf­sichts­be­hör­de für das fol­gen­de Kalen­der­jahr geprüft. Soweit sich die Not­wen­dig­keit ergibt, wer­den die Prä­mi­en zu Beginn des fol­gen­den Kalen­der­jah­res neu fest­ge­setzt.

Die Sat­zungs­be­stim­mun­gen der Kran­ken­kas­se unter­lie­gen revi­si­ons­ge­richt­li­cher Kon­trol­le (§ 162 SGG). Die Rege­lung des § 59 Abs 5 Sat­zung 2009 bestimmt nicht allein die Berech­nung der Höhe der Monats­prä­mi­en für die Mehr­leis­tungs­ver­si­che­rung. Sie ermäch­tigt zugleich nach ihrem Sinn­ge­halt und Sys­tem die Kran­ken­kas­se dazu, für jedes Mit­glied mit Mehr­leis­tungs­an­spruch die Prä­mie durch Ver­wal­tungs­akt (§ 31 SGB X) mit Dau­er­wir­kung fest­zu­set­zen. Der Wort­laut lässt ein sol­ches Norm­ver­ständ­nis zu.

Rechts­grund­la­ge der Sat­zungs­re­ge­lung über Monats­prä­mi­en für die Mehr­leis­tungs­ver­si­che­rung ist § 173 Abs 2a SGB V 1 iVm § 2 Abs 1 S 2 KnVAus­bauV (Ver­ord­nung über den wei­te­ren Aus­bau der knapp­schaft­li­chen Ver­si­che­rung 2). Danach gilt § 2 Abs 1 KnVAus­bauV nicht für Per­so­nen, die nach dem 31.03.2007 Ver­si­cher­te der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung Knapp­schaft-Bahn-See wer­den. Nach § 2 Abs 1 KnVAus­bauV bestimmt die Sat­zung das Nähe­re über die Zustän­dig­keit ua der beson­de­ren KKn sowie über die Berech­nung des Grund­lohns. Sie stellt Richt­li­ni­en auf für die Gewäh­rung der Mehr­leis­tun­gen. Die­se kön­nen für Arbei­ter, Ange­stell­te und Rent­ner ver­schie­den fest­ge­setzt wer­den. Bestand­teil der Sat­zung bil­det auch die Kran­ken­ord­nung.

Die Ermäch­ti­gung, in der Sat­zung "Richt­li­ni­en für die Gewäh­rung der Mehr­leis­tun­gen" auf­zu­stel­len (§ 2 Abs 1 S 2 KnVAus­bauV), umfasst auch die Befug­nis, über die Finan­zie­rung der Mehr­leis­tun­gen als fakul­ta­ti­ver Teil der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) mit­zu­ent­schei­den. Die Finan­zie­rung der Mehr­leis­tun­gen ist genui­ner Bestand­teil der Aus­ge­stal­tung des Mehr­leis­tungs­sys­tems. Denn die dif­fe­ren­zie­rend jeweils nur für einen Teil der Ver­si­cher­ten der Kran­ken­kas­se vor­ge­se­he­nen Mehr­leis­tun­gen sol­len nach Ent­wick­lungs­ge­schich­te, Rege­lungs­sys­tem und ‑zweck jeweils nur von Mit­glie­dern aus dem Kreis der Begüns­tig­ten getra­gen wer­den. Das Rege­lungs­sys­tem für Mehr­leis­tun­gen der knapp­schaft­li­chen KV kop­pel­te von Anfang an die Mög­lich­keit, unter­schied­li­che Leis­tun­gen für spe­zi­fi­sche Per­so­nen­krei­se vor­zu­se­hen, mit der Finan­zie­rung durch den Kreis der ent­spre­chend Begüns­tig­ten. Die­se Rege­lung zielt dar­auf ab, die Vor­tei­le der dif­fe­ren­zie­rend aus­ge­stal­te­ten Mehr­leis­tungs­ver­si­che­rung nicht durch die Gesamt­heit aller Mit­glie­der der Kran­ken­kas­se finan­zie­ren zu las­sen, son­dern ori­en­tiert an der Grup­pen­nütz­lich­keit. Die Ein­gren­zung der Begüns­tig­ten bis hin zur Schlie­ßung der Mehr­leis­tungs­ver­si­che­rung für neue Mit­glie­der durch § 173 Abs 2a SGB V hat an die­sem Grund­prin­zip nichts geän­dert.

Schon die ursprüng­li­che Rege­lung in § 2 Abs 1 und § 3 KnVAus­bauV 3 sah je nach dem Kreis der Begüns­tig­ten unter­schied­li­che Finan­zie­rungs­be­stim­mun­gen vor. Die KnVAus­bauV leg­te selbst den Bei­trag für die KV der Arbei­ter fest (§ 3 Abs 1 KnVAus­bauV), wäh­rend sie dem "Lei­ter der Reichs­knapp­schaft" die Befug­nis über­trug, den Bei­trag für die KV der Ange­stell­ten fest­zu­set­zen (§ 3 Abs 2 KnVAus­bauV). Der Gesetz­ge­ber änder­te die­ses Grund­prin­zip nicht, als er die übri­gen Bestim­mun­gen der KnVAus­bauV auf­hob und es nur noch bei der Rege­lung des § 2 Abs 1 KnVAus­bauV beließ (vgl Art 22 Nr 1 HBe­gleitG 1984). Er woll­te hier­mit ledig­lich die Finan­zie­rung der knapp­schaft­li­chen KV der Rent­ner an die Finan­zie­rung der KV der Rent­ner anpas­sen und hob hier­zu alle Bestim­mun­gen auf, die bis­her für die knapp­schaft­li­che KV der Rent­ner gal­ten. Er woll­te zugleich aber die Befug­nis für die Bun­des­knapp­schaft erhal­ten, durch Sat­zungs­be­stim­mun­gen Mehr­leis­tun­gen zu gewäh­ren 4. Auch die Schlie­ßung der Mehr­leis­tungs­ver­si­che­rung für neue Ver­si­cher­te ab 1.04.2007 änder­te das auf­ge­zeig­te Grund­prin­zip nicht. Sie trug ledig­lich der Öff­nung der Kran­ken­kas­se für alle in der GKV Ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen und ‑berech­tig­ten Rech­nung (§ 173 Abs 2 S 1 Nr 4a SGB V, ein­ge­fügt durch Art 1 Nr 133 Buchst a DBuchst aa GKV-WSG, Abschaf­fung des § 177 SGB V und des § 6 Abs 5 SGB V durch Art 1 Nr 136 und Art 1 Nr 3 Buchst d GKV-WSG, mWv 1.04.2007). Sie schaff­te die beson­de­ren sat­zungs­recht­li­chen Gestal­tungs­mög­lich­kei­ten der Kran­ken­kas­se mit Wir­kung für die Zukunft ab, um unge­recht­fer­tig­te Wett­be­werbs­vor­tei­le für sie bei den Gestal­tungs­leis­tun­gen zu ver­mei­den 5.

§ 173 Abs 2a SGB V iVm § 2 Abs 1 S 2 KnVAus­bauV ermäch­tig­ten die Kran­ken­kas­se auch dazu, in der Sat­zung zu regeln, dass ab 2009 auf der Basis einer Prä­mi­en­kal­ku­la­ti­on im Rah­men der Haus­halts­pla­nun­gen für das jeweils fol­gen­de Kalen­der­jahr eine Fest­set­zung von Monats­prä­mi­en durch Ver­wal­tungs­akt erfolgt in Form von ein­kom­mens­un­ab­hän­gi­gen Prä­mi­en in alters­ab­hän­gi­gen Stu­fen (ers­te Stu­fe 0 bis 19 Jah­re, anschlie­ßend jeweils Fünf-Jah­res-Schrit­te bis 64 Jah­re) für Akti­ve und von ein­kom­mens­ab­hän­gi­gen Monats­prä­mi­en (in Stu­fen von jeweils 499,99 Euro bis 3500 Euro und mehr) ledig­lich noch für Pas­si­ve. § 173 Abs 2a SGB V iVm § 2 Abs 1 S 2 KnVAus­bauV for­dern als unge­schrie­be­ne, sys­tem­im­ma­nen­te Gren­ze eine Rege­lung der Finan­zie­rung, die sich inner­halb der all­ge­mei­nen Gren­zen für die Finan­zie­rung von Zusatz­so­zi­al­leis­tun­gen der KV kraft Sat­zung hält. Unzu­läs­sig wäre etwa eine Finan­zie­rungs­re­ge­lung, die frei von jeg­li­cher sozia­len Kom­po­nen­te allein auf Gewinn­erzie­lung ange­legt wäre. Die kon­kret beschlos­se­ne Aus­ge­stal­tung als Umla­ge­ver­fah­ren mit im Ver­wal­tungs­voll­zug leicht zu ermit­teln­den pau­scha­lie­ren­den Stu­fen auf­grund des pro­gnos­ti­zier­ten Bedarfs unter Berück­sich­ti­gung der Leis­tungs­fä­hig­keit der Mit­glie­der hält sich in den all­ge­mei­nen Gren­zen, die sich für die Finan­zie­rung von zusätz­lich zu Pflicht­leis­tun­gen vor­ge­se­he­nen gewill­kür­ten Sozi­al­leis­tun­gen kraft Sat­zung stel­len.

Die Sat­zung 2009 der Kran­ken­kas­se ist for­mell recht­mä­ßig. Die hier­zu kraft Geset­zes beru­fe­ne Kran­ken­kas­se änder­te ihre Sat­zung mit dem 15. Nach­trag for­mal kor­rekt (Beschluss der Ver­tre­ter­ver­samm­lung, § 31 Abs 1 S 1, § 33 Abs 1 S 1 SGB IV; Geneh­mi­gung des Bun­des­ver­si­che­rungs­amts, § 195 Abs 1 und Abs 3 SGB V, § 34 Abs 1 S 2, § 90 Abs 1 SGB IV). Sie mach­te die geän­der­te Sat­zung auch ord­nungs­ge­mäß auf ihrer Inter­net­sei­te öffent­lich bekannt (vgl § 34 Abs 2 S 1 und S 3 SGB IV; § 97 Abs 1 Sat­zung 2009; s auch BSG SozR 4 – 2500 § 240 Nr 17 RdNr 36, auch zur Ver­öf­fent­li­chung in BSGE vor­ge­se­hen)).

Die Sat­zung der Kran­ken­kas­se ist – soweit hier betrof­fen – auch mate­ri­ell recht­mä­ßig. Sowohl die gesetz­li­che Ermäch­ti­gung zur Rege­lung der Finan­zie­rung in der Sat­zung als auch die getrof­fe­ne Sat­zungs­re­ge­lung selbst sind mit Ver­fas­sungs­recht ver­ein­bar, ins­be­son­de­re mit dem all­ge­mei­nen Gleich­heits­satz und dem ver­fas­sungs­recht­lich gebo­te­nen Ver­trau­ens­schutz.

Die von der Kran­ken­kas­se gewähl­te pro­gnos­ti­sche Kos­ten­de­ckung durch die Prä­mi­en der mehr­leis­tungs­be­rech­tig­ten Mit­glie­der und die dabei vom Mit­glied gerüg­te Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen den Akti­ven und den Pas­si­ven in der Sat­zung ver­sto­ßen nicht gegen den all­ge­mei­nen Gleich­heits­satz (Art 3 Abs 1 GG). Der all­ge­mei­ne Gleich­heits­satz gebie­tet, alle Men­schen vor dem Gesetz gleich zu behan­deln. Damit ist dem Gesetz­ge­ber aller­dings nicht jede Dif­fe­ren­zie­rung ver­wehrt. Er ver­letzt das Grund­recht nur, wenn er eine Grup­pe von Normadres­sa­ten anders als eine ande­re behan­delt, obwohl zwi­schen bei­den Grup­pen kei­ne Unter­schie­de von sol­cher Art und von sol­chem Gewicht bestehen, dass sie die unglei­che Behand­lung recht­fer­ti­gen 6. Ver­bo­ten sind Dif­fe­ren­zie­run­gen ohne hin­rei­chen­den sach­li­chen Grund 7. Dif­fe­ren­zie­run­gen bedür­fen stets der Recht­fer­ti­gung durch Sach­grün­de, die dem Dif­fe­ren­zie­rungs­ziel und dem Aus­maß der Ungleich­be­hand­lung ange­mes­sen sind. Art 3 Abs 1 GG gebie­tet nicht nur, dass die Ungleich­be­hand­lung an ein der Art nach sach­lich gerecht­fer­tig­tes Unter­schei­dungs­kri­te­ri­um anknüpft, son­dern ver­langt auch für das Maß der Dif­fe­ren­zie­rung einen inne­ren Zusam­men­hang zwi­schen den vor­ge­fun­de­nen Ver­schie­den­hei­ten und der dif­fe­ren­zie­ren­den Rege­lung, der sich als sach­lich ver­tret­ba­rer Unter­schei­dungs­ge­sichts­punkt von hin­rei­chen­dem Gewicht erweist 8. Dabei gilt ein stu­fen­lo­ser, am Grund­satz der Ver­hält­nis­mä­ßig­keit ori­en­tier­ter ver­fas­sungs­recht­li­cher Prü­fungs­maß­stab, des­sen Inhalt und Gren­zen sich nicht abs­trakt, son­dern nur nach den jeweils betrof­fe­nen unter­schied­li­chen Sach- und Rege­lungs­be­rei­chen bestim­men las­sen 9.

Das BVerfG gesteht dem Norm­ge­ber gene­rell auf dem Gebiet des Sozi­al­ver­si­che­rungs­rechts wegen der fort­wäh­ren­den schnel­len Ver­än­de­run­gen des Arbeits, Wirt­schafts- und Sozi­al­le­bens eine beson­ders wei­te Gestal­tungs­frei­heit zu, die nur einer ein­ge­schränk­ten ver­fas­sungs­ge­richt­li­chen Kon­trol­le unter­liegt 10. Spe­zi­ell die Rege­lung der hier betrof­fe­nen KV-Mehr­leis­tun­gen kraft Sat­zung unter­liegt wegen des fakul­ta­tiv-ergän­zen­den Cha­rak­ters der Leis­tun­gen sehr wei­ten Gestal­tungs­gren­zen. Bereits der Pflicht­leis­tungs­ka­ta­log der GKV (vgl § 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1 SGB V) ent­hält alle für die Ver­si­cher­ten not­wen­di­gen Leis­tun­gen, die der Gesetz­ge­ber nicht der Eigen­ver­ant­wor­tung der Ver­si­cher­ten zurech­net. Zudem steht es den berech­tig­ten Mit­glie­dern offen, jeder­zeit zum Ablauf des Fol­ge­mo­nats die Mehr­leis­tungs­be­rech­ti­gung ins­ge­samt oder in einem ihrer bei­den Tei­le (Chef­arzt­be­hand­lung; Zwei­bett­zim­mer) mit ihrer finan­zi­el­len Last zu been­den (vgl § 59 Abs 4 S 1 Buchst b und c Sat­zung 2009).

Aus­ge­hend von die­sem Prüf­maß­stab durf­te die Kran­ken­kas­se zunächst an das – wie dar­ge­legt schon his­to­risch ver­folg­te – Grund­prin­zip der kos­ten­de­cken­den Umla­ge durch die Zah­lun­gen der mehr­leis­tungs­be­rech­tig­ten Mit­glie­der anknüp­fen. Es ord­net sach­ge­recht der Grup­pe der durch Mehr­leis­tun­gen Begüns­tig­ten die erwar­te­ten Kos­ten der Begüns­ti­gung zu. Die Kran­ken­kas­se durf­te zudem in ihrer Sat­zung 2009 in der dar­ge­stell­ten Art und Wei­se für die Grup­pe der Akti­ven ein­kom­mens­un­ab­hän­gi­ge Prä­mi­en in alters­ab­hän­gi­gen Stu­fen (ers­te Stu­fe 0 bis 19 Jah­re, anschlie­ßend jeweils Fünf-Jah­res-Schrit­te bis 64 Jah­re) vor­se­hen und für die Grup­pe der Pas­si­ven ein­kom­mens­ab­hän­gi­ge Monats­prä­mi­en (in Stu­fen von jeweils 499,99 Euro bis 3500 Euro und mehr). Zwi­schen bei­den Grup­pen bestehen Unter­schie­de von sol­cher Art und von sol­chem Gewicht, dass sie die unglei­che Behand­lung recht­fer­ti­gen. Sie betref­fen vor­ran­gig das unter­schied­li­che Mor­bi­di­täts­ri­si­ko, aber auch nach­ran­gig den unter­schied­li­chen Wech­sel der Ein­kom­mens­ver­hält­nis­se und der Leis­tungs­fä­hig­keit in den betrof­fe­nen Grup­pen.

Die Kran­ken­kas­se berück­sich­tig­te recht­mä­ßig das unter­schied­li­che Mor­bi­di­täts­ri­si­ko zwi­schen den Grup­pen. Es spie­gel­te sich bereits zuvor bis Ende 2008 in den unter­schied­li­chen Bei­trags­sät­zen wider, die für die Akti­ven bei 1,4 vH gegen­über 4,5 vH der in der KV bei­trags­pflich­ti­gen Ein­nah­men der Pas­si­ven lagen. Der Norm­ge­ber – auch der Sat­zungs­ge­ber – ist von Ver­fas­sungs wegen berech­tigt, jün­ge­re Kran­ken­ver­si­cher­te von der Finan­zie­rung des höhe­ren Auf­wands für Rent­ner zu ent­las­ten und die Rent­ner ent­spre­chend ihrem Ein­kom­men grund­sätz­lich ver­stärkt zur Finan­zie­rung her­an­zu­zie­hen 11. Hier berück­sich­tig­te die Kran­ken­kas­se zugleich durch die Anknüp­fung an die – indi­vi­du­ell unter­schied­lich hohen – kon­kre­ten Ein­kom­men in der Grup­pe der Pas­si­ven auch deren sozia­len Schutz und ermög­lich­te den Soli­dar­aus­gleich inner­halb ihrer Grup­pe ent­spre­chend der finan­zi­el­len Leis­tungs­fä­hig­keit. Die Kran­ken­kas­se trug zudem dem Mor­bi­di­täts­ri­si­ko inner­halb der Grup­pe der Akti­ven durch die ent­spre­chend anstei­gen­de Prä­mi­en­hö­he der Alters­klas­sen Rech­nung.

Die gewähl­te Klas­si­fi­zie­rung der Ver­si­cher­ten­grup­pen nach Alters­klas­sen bei Akti­ven und Ein­kom­mens­klas­sen bei Pas­si­ven ver­mei­det zudem kos­ten­träch­ti­gen Ver­wal­tungs­auf­wand. Die Alters­klas­sen sind leicht und öko­no­misch fest­zu­stel­len. Das wird auch regel­mä­ßig für die gestuf­ten Ein­kom­mens­klas­sen bei den Pas­si­ven gel­ten. Die Erwar­tung der Kran­ken­kas­se erscheint nach­voll­zieh­bar, dass dem­ge­gen­über bei den Akti­ven, ins­be­son­de­re bei Arbeit­neh­mern, in Anbe­tracht ihrer Berufs­tä­tig­keit viel­fäl­ti­ge kurz­fris­ti­ge Ände­run­gen ihrer Ein­kom­mens­ver­hält­nis­se typi­scher­wei­se eher zu erwar­ten sind als bei der ande­ren Ver­si­cher­ten­grup­pe der Pas­si­ven.

Die Kran­ken­kas­se konn­te auch sach­lich davon aus­ge­hen, dass die ein­kom­mens­be­zo­ge­ne Leis­tungs­fä­hig­keit der Akti­ven wegen ihrer gerin­ge­ren Belas­tung durch die Monats­prä­mi­en eine eher unwe­sent­li­che Rol­le spielt, auch wenn die­se mor­bi­di­täts­ori­en­tiert alters­ge­stuft anstei­gen. Die Kran­ken­kas­se durf­te auf­grund ihrer Kennt­nis­se der Struk­tu­ren der Grup­pe der Begüns­tig­ten dem­ge­gen­über anneh­men, dass bei den Pas­si­ven die Leis­tungs­fä­hig­keit ent­spre­chend dem Soli­dar­ge­dan­ken stär­ker zu berück­sich­ti­gen ist, um dort allen Berech­tig­ten Ver­si­che­rungs­schutz zu noch trag­ba­ren Bedin­gun­gen anbie­ten zu kön­nen. Rein alters­ab­hän­gi­ge Prä­mi­en wür­den dies jeden­falls ten­den­zi­ell aus­schlie­ßen.

Sowohl die Schlie­ßung des Mehr­leis­tungs­sys­tems der Kran­ken­kas­se für neue Ver­si­cher­te zum 1.04.2007 (vgl § 173 Abs 2a SGB V) als auch die Umstel­lung auf ein Prä­mi­en­sys­tem, das zwi­schen Akti­ven und Pas­si­ven dif­fe­ren­ziert, ver­stößt nicht gegen ver­fas­sungs­recht­li­chen Ver­trau­ens­schutz, abge­lei­tet aus dem Rechts­staats­prin­zip in Ver­bin­dung mit den betrof­fe­nen Grund­rech­ten 12, hier Art 2 Abs 1 iVm Art 20 Abs 3 GG. Der Mit­glied kann sich gegen­über der Kran­ken­kas­se dage­gen schon im Ansatz nicht auf Ver­trau­ens­schutz wegen Weg­falls der Zuschüs­se zu den Bei­trä­gen von APG-Emp­fän­gern durch das BAFA beru­fen.

Die Schlie­ßung des Mehr­leis­tungs­sys­tems ist ein Fall unech­ter Rück­wir­kung. Eine unech­te Rück­wir­kung – oder tat­be­stand­li­che Rück­an­knüp­fung – liegt vor, wenn eine Norm auf gegen­wär­ti­ge, noch nicht abge­schlos­se­ne Sach­ver­hal­te und Rechts­be­zie­hun­gen für die Zukunft ein­wirkt und damit zugleich die betrof­fe­ne Rechts­po­si­ti­on nach­träg­lich ent­wer­tet. Sie ist ver­fas­sungs­recht­lich grund­sätz­lich zuläs­sig 13. Jedoch kön­nen sich aus dem Grund­satz des Ver­trau­ens­schut­zes und dem Ver­hält­nis­mä­ßig­keits­prin­zip Gren­zen der Zuläs­sig­keit erge­ben. Das ist dann der Fall, wenn die vom Gesetz­ge­ber ange­ord­ne­te unech­te Rück­wir­kung zur Errei­chung des Geset­zes­zwecks nicht geeig­net oder erfor­der­lich ist oder wenn die Bestands­in­ter­es­sen der Betrof­fe­nen die Ver­än­de­rungs­grün­de des Gesetz­ge­bers über­wie­gen 14. Leis­tungs­be­gren­zen­de Rechts­än­de­run­gen sind ver­fas­sungs­recht­lich mit Wir­kung für die Zukunft zuläs­sig, sofern sie nicht ver­fas­sungs­recht­lich geschütz­tes Ver­trau­en in die Auf­recht­erhal­tung des zuvor gel­ten­den Rechts ver­let­zen, etwa den KV-Schutz der GKV ins­ge­samt ent­wer­ten 15.

Nach die­sen Grund­sät­zen durf­te der Gesetz­ge­ber das Mehr­leis­tungs­sys­tem der Kran­ken­kas­se für neue Ver­si­cher­te zum 1.04.2007 schlie­ßen. Die Rege­lung dien­te – wie bereits dar­ge­legt – der Öff­nung der Kran­ken­kas­se für alle Ver­si­cher­ten unter Ver­mei­dung unge­recht­fer­tig­ter Wett­be­werbs­vor­tei­le. Der Aus­schluss neu­er Ver­si­cher­ter vom Zugang zum Mehr­leis­tungs­sys­tem war hier­zu erfor­der­lich. Die Schlie­ßung schafft die Zusatz­leis­tun­gen nicht über­gangs­los ab, son­dern führt schritt­wei­se zu einer Ver­teue­rung der Mehr­leis­tungs­be­rech­ti­gung. Sie ist weit davon ent­fernt, den KV-Schutz der GKV ins­ge­samt oder auch nur in der Grup­pe der Mehr­leis­tungs­be­rech­tig­ten zu ent­wer­ten. Die Kran­ken­kas­se konn­te aus den vor­ge­nann­ten Grün­den die güns­ti­ge Ver­si­che­rungs­mög­lich­keit in eine ande­re Ver­si­che­rungs­al­ter­na­ti­ve umge­stal­ten, die aber der Grup­pe der Mehr­leis­tungs­be­rech­tig­ten und auch der Unter­grup­pe der Pas­si­ven wei­ter­hin eine ange­mes­se­ne Siche­rung ermög­licht.

Auch die Umstel­lung ab 1.01.2009 auf ein Prä­mi­en­sys­tem, das zwi­schen Akti­ven und Pas­si­ven dif­fe­ren­ziert, ver­stößt nicht gegen ver­fas­sungs­recht­li­chen Ver­trau­ens­schutz. Die schlich­te Erwar­tung, das gel­ten­de Recht wer­de auch in der Zukunft unver­än­dert fort­be­stehen, ist ver­fas­sungs­recht­lich nicht geschützt 16. Über­lässt der Gesetz­ge­ber Ver­si­che­rungs­trä­gern die Aus­ge­stal­tung von Leis­tungs­rech­ten kraft Sat­zung, schließt dies die Befug­nis zur Umge­stal­tung und Abschaf­fung der Rech­te mit Wir­kung für die Zukunft unter Berück­sich­ti­gung der mate­ri­el­len Anfor­de­run­gen an Ver­trau­ens­schutz ein. Es kann gene­rell kein Schutz des Ver­trau­ens dar­auf aner­kannt wer­den, dass das Sat­zungs­recht für alle Zukunft unver­än­dert so bestehen blei­ben wird, wie es bei der Begrün­dung einer Mit­glied­schaft bestand 17. Bei einer Gesamt­ab­wä­gung zwi­schen dem Gewicht des ent­täusch­ten Ver­trau­ens und dem Gewicht und der Dring­lich­keit der die Rechts­än­de­rung recht­fer­ti­gen­den Grün­de muss aber die Gren­ze der Zumut­bar­keit gewahrt blei­ben 18. So liegt es hier. So wenig sich Ver­trau­ens­schutz auf den dau­er­haf­ten Bestand der Aus­ge­stal­tung von Leis­tungs­rech­ten kraft Sat­zung grün­den kann, so wenig gilt dies für die Rege­lun­gen über die Finan­zie­rung von Gestal­tungs­leis­tun­gen kraft Sat­zung.

Die hier­für zustän­di­ge Kran­ken­kas­se setz­te die Prä­mi­en für 2009 gegen­über dem Mit­glied for­mell recht­mä­ßig fest. Ins­be­son­de­re hör­te sie den Mit­glied zur beab­sich­tig­ten Umstel­lung der Finan­zie­rung des Mehr­leis­tungs­an­spruchs durch das an alle Mehr­leis­tungs­be­rech­tig­ten gerich­te­te Rund­schrei­ben von Novem­ber 2008 aus­rei­chend "zu den für die Ent­schei­dung erheb­li­chen Tat­sa­chen" an (§ 24 Abs 1 SGB X). Sie infor­mier­te ihn hier­durch und mit­tels der bereits dar­ge­leg­ten Bekannt­ma­chung der Sat­zung über die sach­li­chen und zeit­li­chen Ein­zel­hei­ten der Umstel­lung des Mehr­leis­tungs­an­spruchs auf Prä­mi­en­fi­nan­zie­rung sowie ihre Grün­de und Aus­wir­kun­gen auf die indi­vi­du­el­le Prä­mi­en­be­rech­nung.

Die Prä­mi­en­fest­set­zung für 2009 gegen­über dem Mit­glied war auch mate­ri­ell recht­mä­ßig. Der Mit­glied war iS des § 59 Sat­zung 2009 mehr­leis­tungs­be­rech­tigt. Die Kran­ken­kas­se qua­li­fi­zier­te ihn zutref­fend als "akti­ven" APG-Emp­fän­ger und berech­ne­te ab 1.02.2009 in Ein­klang mit den Sat­zungs­be­stim­mun­gen alters­grup­pen­ab­hän­gig (Alters­grup­pe 50 bis 54 Jah­re) zutref­fend eine monat­li­che Prä­mie in Höhe von 31,40 Euro.

Rechts­grund­la­ge der Ände­run­gen zum 1.11. und 1.12.2010 ist § 59 Abs 5 Sat­zung 2009 iVm § 48 Abs 1 S 1 SGB X. Danach ist der Ver­wal­tungs­akt mit Wir­kung für die Zukunft auf­zu­he­ben, soweit in den tat­säch­li­chen oder recht­li­chen Ver­hält­nis­sen, die beim Erlass eines Ver­wal­tungs­ak­tes mit Dau­er­wir­kung vor­ge­le­gen haben, eine wesent­li­che Ände­rung ein­tritt. § 59 Abs 5 S 1 Sat­zung 2009 ändert die­se Rege­lung dahin­ge­hend, dass eine Ände­rung nur von (Kalender-)Monatsprämien mit Wir­kung für die Zukunft erfol­gen kann. Denn die Sat­zung 2009 sieht ledig­lich Monats­prä­mi­en vor. In die­sem Sin­ne ermäch­tigt § 59 Abs 5 S 5 Sat­zung 2009 die Kran­ken­kas­se dazu, ab dem Ers­ten des Monats, der dem Monat folgt, in dem für das Mit­glied eine Ände­rung ein­ge­tre­ten ist, die Prä­mie neu fest­zu­set­zen. Aus­ge­schlos­sen – und damit rechts­wid­rig – ist eine Ände­rung der Prä­mi­en­fest­set­zung im lau­fen­den Kalen­der­mo­nat. Die Sat­zungs­re­ge­lung bewirkt nicht, dass sich die Prä­mi­en­hö­he ohne wei­te­ren Voll­zugs­akt von selbst ändert. Wie bereits oben dar­ge­legt sind die Monats­prä­mi­en viel­mehr durch Ver­wal­tungs­akt mit Dau­er­wir­kung fest­zu­set­zen. Das gilt auch bei einer Ände­rung der Ver­hält­nis­se, soweit sich der Ver­wal­tungs­akt nicht erle­digt (vgl § 39 Abs 2 SGB )).

Die Sat­zungs­re­ge­lung 2009 beruht – wie oben aus­ge­führt – auf § 173 Abs 2a SGB V iVm § 2 Abs 1 S 2 KnVAus­bauV und ist for­mell und mate­ri­ell recht­mä­ßig. Die Ände­run­gen der Fest­set­zun­gen der Monats­prä­mi­en zum 1.11. und 1.12.2010 erfolg­ten auch im Übri­gen for­mell und mate­ri­ell recht­mä­ßig. Die Ände­run­gen erga­ben sich auf­grund der tat­säch­li­chen Anga­ben des Mit­glieds zu sei­nem Alter, Ren­ten­an­trag und Ein­kom­men, von denen die Kran­ken­kas­se nicht zu sei­nen Unguns­ten abwich. Eine wei­te­re Anhö­rung war hier­zu ent­behr­lich (§ 24 Abs 2 Nr 3 SGB X; zu ein­kom­mens­ab­hän­gi­gen Leis­tun­gen nach Nr 5 vgl BSGE 112, 85 = SozR 4 – 4200 § 11 Nr 55, RdNr 8). Der Mit­glied war ab 1.11.2010 als Ren­ten­an­trag­stel­ler ein­kom­mens­ab­hän­gig der Ein­kom­mens­grup­pe von 2500 Euro bis 2999,99 Euro mit einer Prä­mie von 146,87 Euro zuzu­ord­nen (§ 59 Abs 5 iVm Anl 11 Sat­zung 2009). Auf­grund des KAL-Bezug (vgl § 33 Abs 5 iVm § 239 SGB VI) setz­te die Kran­ken­kas­se für ihn ab 1.12.2010 die Monats­prä­mie recht­mä­ßig auf 124,37 Euro (Ein­kom­mens­grup­pe von 2000 Euro bis 2499,99 Euro) fest (§ 59 Abs 5 iVm Anl 11 Sat­zung 2009).

Die Sat­zungs­re­ge­lung bewirkt nicht, dass sich die Prä­mi­en­hö­he ohne wei­te­ren Voll­zugs­akt von selbst ändert. Ent­spre­chend den Aus­füh­run­gen oben sind die Monats­prä­mi­en viel­mehr durch Ver­wal­tungs­akt mit Dau­er­wir­kung fest­zu­set­zen. Das gilt auch bei der Ände­rung der Ver­hält­nis­se zum 1.01.2011. Die Kran­ken­kas­se setz­te dem­entspre­chend wegen der Prä­mi­en­er­hö­hung kraft Sat­zung die Monats­prä­mie für das Mit­glied neu fest.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt Urteil vom 2. Juli 2013 – B 1 KR 23/​12 R

  1. in der durch Art 1 Nr 133 Buchst b Gesetz zur Stär­kung des Wett­be­werbs in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung – GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­setz – GKV-WSG – vom 26.03.2007, BGBl I 378, ein­ge­füg­ten Fas­sung[]
  2. in der im Bun­des­ge­setz­blatt Teil III, Glie­de­rungs­num­mer 822 – 4, ver­öf­fent­lich­ten berei­nig­ten Fas­sung, zuletzt geän­dert durch Art 22 Nr 1 Gesetz über Maß­nah­men zur Ent­las­tung der öffent­li­chen Haus­hal­te und zur Sta­bi­li­sie­rung der Finanz­ent­wick­lung in der Ren­ten­ver­si­che­rung sowie über die Ver­län­ge­rung der Inves­ti­ti­ons­hil­fe­ab­ga­be vom 22.12.1983 (Haus­halts­be­gleit­ge­setz 1984 – HBe­gleitG 1984 -), BGBl I 1532[]
  3. idF vom 19.05.1941, RGBl I 287[]
  4. vgl Ent­wurf eines Geset­zes der Bun­des­re­gie­rung über Maß­nah­men zur Ent­las­tung der öffent­li­chen Haus­hal­te und zur Sta­bi­li­sie­rung der Finanz­ent­wick­lung in der Ren­ten­ver­si­che­rung sowie über die Ver­län­ge­rung der Inves­ti­ti­ons­hil­fe­ab­ga­be, BT-Drs. 10/​335 S 61 und S 90, zu Art 20[]
  5. vgl Ent­wurf eines Geset­zes der Frak­tio­nen der CDU/​CSU und SPD zur Stär­kung des Wett­be­werbs in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung – GKV-WSG, BT-Drs. 16/​3100 S 157, zu Nr 133, zu Buchst b[]
  6. BVerfGE 112, 50, 67 = SozR 4 – 3800 § 1 Nr 7 RdNr 55 mwN; BVerfGE 117, 316 = SozR 4 – 2500 § 27a Nr 11; stRspr BSGE 99, 95 = SozR 4 – 2500 § 44 Nr 13, RdNr 26 mwN[]
  7. vgl BVerfGE 92, 53, 71 = SozR 3 – 2200 § 385 Nr 6 S 21 = DStR 2000, 1353 mit Anm Schle­gel; BVerfGE 102, 127 = SozR 3 – 2400 § 23a Nr 1; vgl zum Gan­zen BSGE 109, 230 = SozR 4 – 2500 § 53 Nr 2, RdNr 15; BSGE 96, 246 = SozR 4 – 2500 § 47 Nr 4, RdNr 29[]
  8. vgl BVerfGE 124, 199, 220; 129, 49, 68 f; BVerfG Beschluss (Kam­mer) vom 03.06.2013 – 1 BvR 131/​13 ua mwN[]
  9. vgl BVerfGE 75, 108, 157; 126, 400, 416; 129, 49, 69; BVerfG Beschluss vom 03.06.2013 – 1 BvR 131/​13 ua mwN[]
  10. vgl BVerfGE 81, 156, 205 = SozR 3 – 4100 § 128 Nr 1 S 18[]
  11. BVerfG SozR 3 – 2500 § 248 Nr 6 S 30; BVerfG SozR 4 – 2500 § 229 Nr 5 RdNr 34; zustim­mend zB BSG Urtei­le vom 10.05.2006 – B 12 KR 7/​05 R, B 12 KR 21/​05 R und B 12 KR 23/​05 R, mwN[]
  12. vgl dazu Hauck in Deut­sches Anwalts­in­sti­tut, 25. Jah­res­ar­beits­ta­gung Sozi­al­recht, 2013, Ver­trau­ens­schutz in der Recht­spre­chung im sozi­al­recht­li­chen Bei­trags- und Leis­tungs­recht, unter II. 1. b) aa) bei Fn 6[]
  13. vgl zB BVerfGE 30, 392, 402 f, stRspr[]
  14. vgl statt Vie­ler BSG SozR 4 – 5562 § 8 Nr 1 RdNr 28 mwN[]
  15. vgl zB BSGE 100, 221 = SozR 4 – 2500 § 62 Nr 6, RdNr 15; BSG SozR 4 – 2500 § 58 Nr 1 RdNr 20 f; BVerfGE 69, 272, 309 f = SozR 2200 § 165 Nr 81 S 132, alle mwN; Schle­gel, Über­gangs­recht, VSSR 2004, 313 ff mwN; Hauck in Deut­sches Anwalts­in­sti­tut, 25. Jah­res­ar­beits­ta­gung Sozi­al­recht, 2013, Ver­trau­ens­schutz in der Recht­spre­chung im sozi­al­recht­li­chen Bei­trags- und Leis­tungs­recht, unter II. 1. b) aa) bei Fn 13[]
  16. vgl zB BVerfGE 68, 193, 222; 105, 17, 40; 109, 133, 180 f; BVerfGE 128, 90 = SozR 4 – 1100 Art 14 Nr 23, RdNr 43[]
  17. vgl BSG Urteil vom 30.05.2006 – B 1 KR 15/​05 R – USK 2006 – 32; Hauck in Deut­sches Anwalts­in­sti­tut, 25. Jah­res­ar­beits­ta­gung Sozi­al­recht, 2013, Ver­trau­ens­schutz in der Recht­spre­chung im sozi­al­recht­li­chen Bei­trags- und Leis­tungs­recht, unter II. 3. b) aa) bei Fn 100[]
  18. vgl BVerfGE 127, 1, 18[]