Die gesetzliche Krankenversicherung muss keine Kostenerstattung für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik leisten.
In dem hier vom Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschiedenen Fall hatte eine 66-jährige Frau aus der Region Hannover geklagt, die seit Jahren medikamentenabhängig ist. Als ihre Ärzte keine Schlafmittel mehr verschrieben, beschaffte sie sich Medikamente über das Internet. Da die hochdosierten Präparate in Deutschland keine Zulassung hatten, wurde durch den Zoll ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren eingeleitet. Erst durch das Strafverfahren flog ihre Abhängigkeit in der Familie auf. Ihr Ehemann beantragte daraufhin für sie bei der Krankenkasse eine Kostenbeteiligung für die vollstationäre Behandlung in einer privaten Fachklinik zum Tagessatz von 650,- €, da geeignete Kliniken in ihrer Umgebung lange Wartezeiten hätten und eine ambulante Behandlung nicht ausreichend sei; ihre Fachärztin habe zuvor eine stationäre Behandlung zur Entgiftung empfohlen, da ein ambulanter Entzug als zu riskant eingestuft wurde. Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass die gewählte Klinik keinen Versorgungsvertrag habe und eine wohnortnahe Versorgung in Hannover oder Hildesheim möglich sei. Zudem sei eine ambulante psychotherapeutische und fachpsychiatrische Behandlung zu empfehlen, bevor eine stationäre Aufnahme notwendig werde.
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat, wie erstinstanzlich bereits das Sozialgericht Hannover1, die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt: Es bestehe, so das Landessozialgericht, kein Anspruch auf Kostenerstattung, wenn sich ein Versicherter von vornherein auf eine bestimmte Behandlung in einer nicht zugelassenen Klinik festlege. Eine ambulante Psychotherapie oder eine Suchtberatungsstelle seien von der Patientin nicht angestrebt worden, obwohl dies vom Medizinischen Dienst (MD) empfohlen worden sei. Ihre Fixierung auf die Privatklinik zeige sich auch daran, dass sie ihren Antrag explizit auf diese Klinik ausgerichtet und bereits einen Termin zur stationären Aufnahme geplant habe, bevor sie eine Antwort von zugelassenen Kliniken erhalten habe.
Insbesondere kann ein anteiliger Kostenerstattungsanspruch nicht auf § 13 Abs 2 SGB V gestützt werden kann. Aus den vorliegenden Unterlagen ergibt sich kein Hinweis, dass die Patientin das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs 2 SGB V gewählt hat. Die Wahl des Kostenerstattungsverfahren ist in § 13 Abs 2 SGB V abschließend ausgeformt.
Gemäß § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V können Versicherte anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen (§ 13 Abs 2 Satz 2 SGB V). Dabei ist eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen möglich (§ 13 Abs 2 Satz 4 SGB V). Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden (§ 13 Abs 2 Satz 12 SGB V). Das Wahlrecht, das durch eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung auszuüben ist, muss sich mindestens auf einen der in § 13 Abs 2 Satz 4 SGB V genannten Versorgungsbereiche beziehen2. Ausgeschlossen ist die Beschränkung des Kostenerstattungsverfahrens auf eine konkrete Behandlungsmaßnahme3.
Die Patientin hat eine Wahlerklärung für den stationären Versorgungsbereich im vorstehenden Sinne nicht abgegeben. Das hat sie im Berufungsverfahren auch eingeräumt. Der Antrag auf Kostenbeteiligung vom 9. Dezember 2020 bezog sich ausschließlich auf die (einzelne) stationäre therapeutische Behandlung in der H. Fachklinik I. in der Zeit ab Mitte Januar 2021 und nicht auf die grundsätzliche Wahl eines Kostenerstattungsverfahrens iSd § 13 Abs 2 SGG für den gesamten stationären Versorgungsbereich.
Legt sich der Versicherte von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer fest, besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V. Ein starkes Indiz für eine solche Vorfestlegung ist es, wenn ein Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten für eine konkrete, von der Versicherten selbst ausgesuchte nicht zugelassene Privatklinik gestellt wird für Krankheiten, deren Behandlung als Sachleistung in der gesetzlichen Krankenversicherung ein alltäglicher Vorgang ist4.
Die Unaufschiebbarkeit der sechswöchigen stationären Behandlung in der H. Fachklinik ist auch im Berufungsverfahren nicht dargelegt worden. Der MD hat in seiner Stellungnahme vom 27. Januar 2021 aus den Unterlagen eine eindeutige Indikation für die vollstationäre Krankenhausbehandlung zur Entgiftung abgeleitet. Diese hätte nach dem Widerspruchsvorbringen der Patientin über 5 Tage im P. erfolgen können, was sie als unzureichend abgelehnt hat. Eine Indikation für die von der Patientin im Verbund mit der Entgiftung begehrte vollstationäre Psychotherapie hat sich nach den plausiblen Ausführungen des MD aus den vorgelegten Unterlagen nicht ergeben. So ist weder ein aktueller psychiatrischer Befundbericht noch eine psychotherapeutische Stellungnahme für die Zeit vor der stationären Behandlung vorgelegt worden, das ist auch im Berufungsverfahren nicht geschehen. Dem Vorbringen der Patientin lässt sich vielmehr entnehmen, dass eine ambulante Psychotherapie im Vorfeld weder eingeleitet noch angestrebt worden ist. Trotz Empfehlung des MD hat sie auch keine Suchtberatungsstelle aufgesucht.
Landessozialgericht Niedersachsen -Bremen, Beschluss vom 29. Juli 2024 – L 16 KR 582/22
