OPs im Kran­ken­haus – und ihre Pro­gnos­se

Für die Pro­gno­se eines Kran­ken­hau­ses zur Min­dest­men­gen­re­ge­lung von Ope­ra­tio­nen ist u.a. das „vor­an­ge­gan­ge­ne Kalen­der­jahr“ maß­ge­bend, das aber nicht mit den letz­ten vier Quar­ta­len gleich­zu­set­zen ist.

OPs im Kran­ken­haus – und ihre Pro­gnos­se

Mit die­ser Begrün­dung hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nie­der­sach­sen-Bre­men in dem hier vor­lie­gen­den Fall die Rechts­wid­rig­keit des Wider­le­gungs­be­schei­des der Kran­ken­kas­sen fest­ge­stellt, da das Kran­ken­haus sei­ne Pro­gno­se auf feh­ler­freie Grund­la­ge gestützt hat. Gleich­zei­tig ist das Urteil des Sozi­al­ge­richts Braun­schweig [1] auf­ge­ho­ben wor­den, soweit es fest­ge­stellt hat, dass am Kli­ni­kum der Klä­ge­rin die Min­dest­men­gen­re­ge­lung für die Leis­tung „Kom­ple­xe Ein­grif­fe am Organ­sys­tem Öso­pha­gus“ für das Kalen­der­jahr 2020 erfüllt ist.

Damit Kran­ken­häu­ser kom­ple­xe Ope­ra­tio­nen durch­füh­ren dür­fen, müs­sen sie aus Qua­li­täts­grün­den bestimm­te Min­dest­men­gen leis­ten. Um die­se Ein­grif­fe auch zukünf­tig abrech­nen zu dür­fen, erstel­len die Kran­ken­häu­ser zur Jah­res­mit­te zunächst eine Pro­gno­se, die in einem zwei­ten Schritt von den Kran­ken­kas­sen wider­legt wer­den kann. Ein Wolfs­bur­ger Kran­ken­haus woll­te auch 2020 kom­ple­xe Ope­ra­tio­nen an der Spei­se­röh­re anbie­ten. Hier­für pro­gnos­ti­zier­te es im Juli 2019 das Errei­chen der Min­dest­men­ge von 10 OPs im Fol­ge­jahr. Grund­la­ge waren die Vor­jah­res­zah­len mit genau 10 Ein­grif­fen, sowie geplan­te OPs im lau­fen­den Jahr. Die Kran­ken­kas­sen bezwei­fel­ten die­se Pro­gno­se. Nach ihrer Ansicht käme es auf die aktu­el­le Leis­tungs­men­ge der letz­ten vier Quar­ta­le (Q3/​18 – Q2/​19) an, wonach die Min­dest­men­ge nicht erreicht wer­de. Auf die Vor­jah­res­zah­len oder eine pau­scha­le Mit­tei­lung geplan­ter Fäl­le sei nicht ent­schei­dend abzu­stel­len. Dies sei blo­ße Erwar­tungs­hal­tung.

In sei­ner Urteils­be­grün­dung hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nie­der­sach­sen-Bre­men aus­ge­führt, dass die Kran­ken­kas­sen schon den Wort­laut der Min­dest­men­gen­re­ge­lun­gen miss­ach­tet hät­ten. Bei dem „vor­an­ge­gan­ge­nen Kalen­der­jahr“ han­de­le es sich zwei­fels­oh­ne nicht um die letz­ten vier Quar­ta­le. Die Regel­ver­mu­tung kön­ne nicht mit dem Argu­ment kon­ter­ka­riert wer­den, dass die Vor­jah­res­zah­len in einem ande­ren Zeit­raum nicht erreicht wür­den. So betont das Lan­des­so­zi­al­ge­richt, die Sicht­wei­se der Kran­ken­kas­sen wür­de die Min­dest­men­gen­re­ge­lung ins Gegen­teil ver­keh­ren. Denn durch die Betrach­tung des Quar­tals­zeit­raums sol­le viel­mehr den Kran­ken­häu­sern die Mög­lich­keit gege­ben wer­den, auch bei Unter­schrei­tung der Min­dest­men­ge im Vor­jahr eine posi­ti­ve Pro­gno­se abzu­ge­ben sofern die neue­ren Zah­len in die­se Rich­tung zeig­ten. Auch kon­kret geplan­te OPs könn­ten ein­be­zo­gen wer­den. Genau dar­in lie­ge das Wesen einer in die Zukunft bli­cken­den Pro­gno­se. Aus die­sen Grün­den ist der Bescheid der Beklag­ten rechts­wid­rig und ver­letzt die Klä­ge­rin in ihren Rech­ten.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nie­der­sach­sen-Bre­men, Urteil vom 16. Juni 2020 – L 16 KR 64/​20

  1. SG Braun­schweig, Urteil vom 21.01.2020 – S 54 KR 399/​19[]