Die Kassenärztliche Vereinigung ist nicht befugt, aufgrund einzelner festgestellter Dokumentations- und Abrechnungsverstöße die vollständige Vergütung pauschal zurückzuverlangen ohne eine Plausibilitätsprüfung der Abrechnungs- und Leistungsdokumentation durchzuführen.
So hat in dem hier entschiedenen Fall der Hessische Verwaltungsgerichtshof entschieden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Hessen einen Rückforderungsanspruch in Höhe von mehr als 56 Mio. € vorerst nicht geltend machen kann, weil sie die dafür erforderlichen Voraussetzungen nicht hinreichend geprüft und begründet hat.
Die GmbH, die CoviMedical GmbH, betrieb von Dezember 2020 bis Februar 2023 während der Corona-Pandemie eine Vielzahl an Teststellen in Hessen. Aufgrund von Auffälligkeiten in der Abrechnungs- und Leistungsdokumentation kamen bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen Zweifel auf, ob die GmbH die Leistungen ordnungsgemäß erbracht hatte und sie forderte sämtliche Zahlungen in Höhe von 56.375.289,41 € zurück.
Dagegen wehrte sich die GmbH mit einem gerichtlichen Eilantrag, dem das Verwaltungsgericht Gießen teilweise bezüglich der Rückforderung einer Summe in Höhe von 24.970.592,70 € für die Monate März 2021 und Mai 2021 stattgab. Hinsichtlich der Rückforderung einer Summe von 31.404.696,71 € für die Monate Juli 2021 bis Februar 2023 lehnte es den Antrag ab1. Gegen diese Entscheidung haben sowohl die GmbH wie auch die Kassenärztliche Vereinigung Beschwerde eingelegt.
Daraufhin hat nun der Hessische Verwaltungsgerichtshof festgestellt, dass die Kassenärztliche Vereinigung nicht berechtigt war, aufgrund einzelner festgestellter Dokumentations- und Abrechnungsverstöße die vollständige Vergütung pauschal zurückzuverlangen. Nach der Coronavirus-Testverordnung sei die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, eine Plausibilitätsprüfung der Abrechnungs- und Leistungsdokumentation durchzuführen. Eine Rückforderung beschränke sich hiernach in zeitlicher Hinsicht auf den von einer Prüfung erfassten Zeitraum und der Höhe nach auf die im Rahmen einer Prüfung festgestellten zu Unrecht vergüteten Anteile der Gesamtleistung. Die Kassenärztliche Vereinigung habe die Monate März und Mai 2021 aber schon nicht zum Gegenstand ihrer Plausibilitäts- bzw. vertieften Überprüfung gemacht. Für die Monate Juli 2021 bis Februar 2023 habe die Kassenärztliche Vereinigung im Rahmen ihrer Prüfung nur einzelne Dokumentations- und Abrechnungsverstöße festgestellt, die nicht zur vollständigen Rückforderung berechtigten. Dass es sich bei der teilweise fehlerhaften Dokumentation und Abrechnung der GmbH um ein systematisches Vorgehen handeln und es daher gegebenenfalls nicht erforderlich sein könnte, die Monate Juli 2021 bis Februar 2023 hinreichend auf Plausibilität zu überprüfen, sei angesichts der enormen Anzahl der insgesamt abgerechneten Leistungen von über zwei Millionen Testungen und der vergleichsweise geringen Rügequote im niedrigen Prozentbereich nicht ersichtlich.
Ob und in welchem Umfang die GmbH aufgrund einzelner, tatsächlicher Dokumentations- und Abrechnungsverstöße verpflichtet werden kann, Vergütungen zurückzuerstatten, hatte der Hesssische Verwaltungsgerichtshof angesichts der Pauschalität der Rückforderung nicht zu entscheiden.
Hessischer Verwaltungsgerichtshof, Beschluss vom 6. März 2026 – 8 B 1146/25
- VG Gießen – 10 L 1629/25.GI[↩]
Bildnachweis:
- Corona Selbsttest: Thorsten Frenzel
