Ärzt­li­cher Kunst­feh­ler und der erfor­der­li­che Zweit­ein­griff

In einer aktu­el­len Ent­schei­dung hat der Bun­des­ge­richts­hof Stel­lung genom­men zur Ein­stands­pflicht des Arz­tes für die Fol­gen eines Zweit­ein­griffs durch einen nach­be­han­deln­den Arzt, der erfor­der­lich wird, weil dem vor­be­han­deln­den Arzt beim Erst­ein­griff ein Behand­lungs­feh­ler unter­lau­fen ist.

Ärzt­li­cher Kunst­feh­ler und der erfor­der­li­che Zweit­ein­griff

Der Pati­ent kann von dem Arzt Beklag­ten wegen feh­ler­haf­ter ärzt­li­cher Behand­lung Ersatz der ihm infol­ge der Nach­ope­ra­ti­on ent­stan­de­nen mate­ri­el­len und imma­te­ri­el­len Schä­den ver­lan­gen (§ 280 Abs. 1, §§ 278, 823 Abs. 1, §§ 831, 253 Abs. 2 BGB).

Im hier ent­schie­de­nen Fall war dem Arzt ein (gro­ber) Behand­lungs­feh­ler vor­zu­wer­fen, weil er im Rah­men der von ihm durch­ge­führ­ten Rekt­um­re­sek­ti­on den vom Tumor betrof­fe­nen Darm­ab­schnitt der Klä­ge­rin nicht mit ent­fernt hat. Der Pati­ent muss­te sich in der Fol­ge auf­grund die­ses Behand­lungs­feh­lers einem zusätz­li­chen Ein­griff unter­zie­hen, der ihm bei kor­rek­tem medi­zi­ni­schem Vor­ge­hen erspart geblie­ben wäre.

Die Ein­stands­pflicht der Arz­tes beschränkt sich nicht auf die unmit­tel­bar mit dem Zweit­ein­griff ver­bun­de­nen gesund­heit­li­chen Belas­tun­gen des Pati­en­ten, son­dern umfasst auch die im Zusam­men­hang mit die­sem Ein­griff auf­ge­tre­te­nen Kom­pli­ka­tio­nen (Naht­in­suf­fi­zi­enz, Fis­tel­bil­dung, miss­lun­ge­ne Sto­marück­ver­la­ge­rung). Es fehlt in die­sem Zusam­men­hang nicht an dem erfor­der­li­chen Kau­sal- und am Zurech­nungs­zu­sam­men­hang, etwa weil die Erst­ope­ra­ti­on man­gels Erhö­hung des Risi­kos einer Naht­in­suf­fi­zi­enz kei­nen pri­mä­ren Scha­den her­vor­ge­ru­fen hat und die im Streit­fall ein­ge­tre­te­nen Kom­pli­ka­tio­nen schon bei der ers­ten Ope­ra­ti­on hät­ten ein­tre­ten kön­nen.

Bei der Prü­fung des Kau­sal­zu­sam­men­hangs ist zwi­schen der haf­tungs­be­grün­den­den und der haf­tungs­aus­fül­len­den Kau­sa­li­tät zu unter­schei­den. Die haf­tungs­be­grün­den­de Kau­sa­li­tät betrifft den Zusam­men­hang zwi­schen dem Behand­lungs­feh­ler und der Rechts­guts­ver­let­zung, d.h. dem ers­ten Ver­let­zungs­er­folg im Sin­ne einer Belas­tung der gesund­heit­li­chen Befind­lich­keit des Pati­en­ten (Pri­mär­scha­den). Hin­ge­gen bezieht sich die haf­tungs­aus­fül­len­de Kau­sa­li­tät auf den ursäch­li­chen Zusam­men­hang zwi­schen der Rechts­guts­ver­let­zung und wei­te­ren Gesund­heits­schä­den des Pati­en­ten [1].

Der haf­tungs­be­grün­den­de Pri­mär­scha­den ist in den unmit­tel­bar mit dem Zweit­ein­griff ver­bun­de­nen gesund­heit­li­chen Belas­tun­gen des Pati­en­ten (Bauch­schnitt, Darm­re­sek­ti­on mit der Not­wen­dig­keit des Legens wei­te­rer Ana­s­to­mo­sen) zu sehen. Die in der Fol­ge­zeit ein­ge­tre­te­nen Kom­pli­ka­tio­nen (Naht­in­suf­fi­zi­enz, Fis­tel­bil­dung, miss­lun­ge­ne Sto­marück­ver­la­ge­rung) sind der haf­tungs­aus­fül­len­den Kau­sa­li­tät zuzu­ord­nen. Die­se Fol­ge­schä­den wären in ihrer kon­kre­ten Aus­prä­gung ohne den zwei­ten Ein­griff nicht ein­ge­tre­ten. Die Fol­ge­schä­den sind adäquat kau­sal auf die Pri­mär­schä­di­gung zurück­zu­füh­ren.

Der Umstand, dass bei kor­rek­tem medi­zi­ni­schen Vor­ge­hen, d.h. bei Ent­fer­nung des vom Tumor betrof­fe­nen Darm­ab­schnitts des Pati­en­ten bereits im Rah­men des ers­ten Ein­griffs, mög­li­cher­wei­se eben­falls eine Naht­in­suf­fi­zi­enz mit ver­gleich­ba­ren Fol­gen auf­ge­tre­ten wäre, stellt die haf­tungs­aus­fül­len­de Kau­sa­li­tät nicht in Fra­ge. Ob und wel­che Risi­ken sich im Fal­le der Vor­nah­me nur eines Ein­griffs rea­li­siert hät­ten, betrifft nicht die Kau­sa­li­tät der tat­säch­lich durch­ge­führ­ten Behand­lung für den ein­ge­tre­te­nen Scha­den, son­dern einen hypo­the­ti­schen Kau­sal­ver­lauf bei recht­mä­ßi­gem Alter­na­tiv­ver­hal­ten, für den der Beklag­te beweis­pflich­tig ist [2]. Steht – wie hier – fest, dass ein Arzt dem Pati­en­ten durch feh­ler­haf­tes und rechts­wid­ri­ges Han­deln einen Scha­den zuge­fügt hat, so muss der Arzt bewei­sen, dass der Pati­ent den glei­chen Scha­den auch bei recht­mä­ßi­gem und feh­ler­frei­em ärzt­li­chem Han­deln erlit­ten hät­te [3]. Dass das Beru­fungs­ge­richt die­sen den Beklag­ten oblie­gen­den Nach­weis als nicht geführt ange­se­hen hat, weil es völ­lig offen ist, ob sich die Risi­ken auch bei Ent­fer­nung des Tumors im Rah­men der ers­ten Ope­ra­ti­on ver­wirk­licht hät­ten, ist aus Rechts­grün­den nicht zu bean­stan­den.

Der haf­tungs­recht­li­che Zurech­nungs­zu­sam­men­hang zwi­schen der vom Arzt ver­ur­sach­ten Rechts­guts­ver­let­zung und den vom Pati­en­ten gel­tend gemach­ten Gesund­heits­schä­den sind auch nicht auf­grund des Schutz­zwecks der haf­tungs­be­grün­den­den Norm zu ver­nei­nen.

In der Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­ho­fes ist es aner­kannt, dass die Scha­dens­er­satz­pflicht durch den Schutz­zweck der Norm begrenzt wird. Eine Haf­tung besteht nur für die­je­ni­gen äqui­va­len­ten und adäqua­ten Scha­dens­fol­gen, die aus dem Bereich der Gefah­ren stam­men, zu deren Abwen­dung die ver­letz­te Norm erlas­sen oder die ver­letz­te Ver­trags­pflicht über­nom­men wur­de [4]. Der gel­tend gemach­te Scha­den muss in einem inne­ren Zusam­men­hang mit der durch den Schä­di­ger geschaf­fe­nen Gefah­ren­la­ge ste­hen; ein „äußer­li­cher“, gleich­sam „zufäl­li­ger“ Zusam­men­hang genügt nicht. Inso­weit ist eine wer­ten­de Betrach­tung gebo­ten [5].

Die­se Grund­sät­ze gel­ten auch dann, wenn nach einem Behand­lungs­feh­ler durch den erst­be­han­deln­den Arzt Fol­ge­schä­den aus einer Behand­lung durch einen nach­be­han­deln­den Arzt zu beur­tei­len sind. In sol­chen Fäl­len kann es an dem erfor­der­li­chen inne­ren Zusam­men­hang feh­len, wenn das Scha­dens­ri­si­ko der Erst­be­hand­lung im Zeit­punkt der Wei­ter­be­hand­lung schon gänz­lich abge­klun­gen war, sich der Behand­lungs­feh­ler des Erst­be­han­deln­den auf den wei­te­ren Krank­heits­ver­lauf also nicht mehr aus­ge­wirkt hat [6]. Glei­ches gilt, wenn es um die Behand­lung einer Krank­heit geht, die mit dem Anlass für die Erst­be­hand­lung in kei­ner Bezie­hung steht, oder wenn der die Zweit­schä­di­gung her­bei­füh­ren­de Arzt in außer­ge­wöhn­lich hohem Maße die an ein gewis­sen­haf­tes ärzt­li­ches Ver­hal­ten zu stel­len­den Anfor­de­run­gen außer Acht gelas­sen und der­art gegen alle ärzt­li­chen Regeln und Erfah­run­gen ver­sto­ßen hat, dass der ein­ge­tre­te­ne Scha­den sei­nem Han­deln haf­tungs­recht­lich­wer­tend allein zuge­ord­net wer­den muss [7].

Nach die­sen Grund­sät­zen kommt eine Begren­zung der Ein­stands­pflicht des Arz­tes auf­grund des Schutz­zwecks der Norm nicht in Betracht. Die im Streit­fall ein­ge­tre­te­nen Schä­den fal­len nach Art und Ent­ste­hungs­wei­se unter den Schutz­zweck der ver­letz­ten Norm. Die den Arzt tref­fen­de Ver­pflich­tung zu einer den Regeln der ärzt­li­chen Kunst ent­spre­chen­den Ver­sor­gung des Pati­en­ten dien­te u.a. dem Zweck, ihn vor einem an sich nicht erfor­der­li­chen Zweit­ein­griff und den damit ein­her­ge­hen­den Fol­gen zu bewah­ren. Die vom Pati­en­ten gel­tend gemach­ten Gesund­heits­schä­den ste­hen auch in einem inne­ren Zusam­men­hang mit der durch den Arzt geschaf­fe­nen Gefah­ren­la­ge. Der dem Arzt vor­zu­wer­fen­de Behand­lungs­feh­ler hat den wei­te­ren Krank­heits­ver­lauf ent­schei­dend geprägt, zumal den nach­be­han­deln­den Ärz­ten kein Behand­lungs­feh­ler vor­zu­wer­fen ist. Durch den Behand­lungs­feh­ler des Arz­tes ist die Nach­ope­ra­ti­on des Pati­en­ten ver­an­lasst wor­den. Der Pati­ent muss­te sich nur des­halb einer zwei­ten Darm­ope­ra­ti­on unter­zie­hen, weil die­ser im Rah­men der von ihm vor­ge­nom­me­nen Darm­re­sek­ti­on den von dem Tumor betrof­fe­nen Darm­ab­schnitt (grob) feh­ler­haft nicht mit ent­fernt hat­te. Die ein­ge­tre­te­nen Fol­ge­schä­den beru­hen auf die­sem zusätz­li­chen Ein­griff, der dem Pati­en­ten bei kor­rek­tem medi­zi­ni­schem Vor­ge­hen erspart geblie­ben wäre.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 22. Mai 2012 – VI ZR 157/​11

  1. vgl. BGH, Urtei­le vom 24.06.1986 – VI ZR 21/​85, VersR 1986, 1121, 1122 f.; vom 21.07.1998 – VI ZR 15/​98, VersR 1998, 1153, 1154; vom 16.11.2004 – VI ZR 328/​03, VersR 2005, 228, 230; vom 12.02.2008 – VI ZR 221/​06, VersR 2008, 644 Rn. 10, 13[]
  2. vgl. BGH, Urtei­le vom 15.03.2005 – VI ZR 313/​03, VersR 2005, 836, 837; vom 09.12.2008 – VI ZR 277/​07, BGHZ 179, 115 Rn. 11 mwN[]
  3. vgl. BGH, Urteil vom 05.04.2005 – VI ZR 216/​03, VersR 2005, 942 mwN; Geiß/​Greiner, Arzt­haft­pflicht­recht, 6. Aufl., Rn. B 230, C 151 mwN[]
  4. vgl. BGH, Urtei­le vom 11.06.2010 – V ZR 85/​09, NJW 2010, 2873 Rn. 24; vom 11.01.2005 – X ZR 163/​02, NJW 2005, 1420 f.; Palandt/​Grüneberg, BGB, 71. Aufl., vor § 249 Rn. 29 f. mwN[]
  5. vgl. BGH, Urtei­le vom 20.09.1988 – VI ZR 37/​88, VersR 1988, 1273, 1274; vom 06.05.2003 – VI ZR 259/​02, VersR 2003, 1128, 1130; BGH, Urteil vom 14.03.1985 – IX ZR 26/​84, NJW 1986, 1329, 1332, jeweils mwN[]
  6. vgl. BGH, Urtei­le vom 28.01.1986 – VI ZR 83/​85, VersR 1986, 601, 602; vom 20.09.1988 – VI ZR 37/​88, aaO; Frahm/​Nixdorf/​Walter, Arzt­haf­tungs­recht, 4. Aufl., Rn. 73[]
  7. BGH, Urtei­le vom 20.09.1988 – VI ZR 37/​88, aaO; vom 06.05.2003 – VI ZR 259/​02, aaO[]