Hin­zu­zie­hung nie­der­ge­las­se­ner Ärz­te durch das Kran­ken­haus

Ver­ein­ba­run­gen zwi­schen Kran­ken­haus­trä­gern und nie­der­ge­las­se­nen Ärz­ten über deren Zuzie­hung im Rah­men all­ge­mei­ner Kran­ken­haus­leis­tun­gen unter­lie­gen nicht den Vor­schrif­ten der Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te, wie jetzt der Bun­des­ge­richts­hof ent­schied.

Hin­zu­zie­hung nie­der­ge­las­se­ner Ärz­te durch das Kran­ken­haus

Nach § 1 Abs. 1 GOÄ bestim­men sich die Ver­gü­tun­gen für die beruf­li­chen Leis­tun­gen der Ärz­te nach die­ser Ver­ord­nung, soweit nicht durch Bun­des­ge­setz etwas ande­res bestimmt ist. In § 11 BÄO wird die Bun­des­re­gie­rung ermäch­tigt, durch Rechts­ver­ord­nung mit Zustim­mung des Bun­des­ra­tes die Ent­gel­te für ärzt­li­che Tätig­keit in einer Gebüh­ren­ord­nung zu regeln. In die­ser Gebüh­ren­ord­nung sind Min­dest- und Höchst­sät­ze für die ärzt­li­chen Leis­tun­gen fest­zu­set­zen. Dabei ist den berech­tig­ten Inter­es­sen der Ärz­te und der zur Zah­lung der Ent­gel­te Ver­pflich­te­ten Rech­nung zu tra­gen. Danach han­delt es sich bei der ärzt­li­chen Gebüh­ren­ord­nung, wie der Bun­des­ge­richts­hof ent­schie­den hat 1, um ein für alle Ärz­te gel­ten­des zwin­gen­des Preis­recht, das ver­fas­sungs­recht­lich unbe­denk­lich ist und weder die Kom­pe­tenz­ord­nung des Grund­ge­set­zes noch die Berufs­frei­heit der Ärz­te ver­letzt 2.

Unge­ach­tet des weit gefass­ten Wort­lauts des § 1 Abs. 1 GOÄ, der die Ver­gü­tun­gen für ärzt­li­che Leis­tun­gen ins­ge­samt zu erfas­sen scheint, teilt der Bun­des­ge­richts­hof jedoch die Auf­fas­sung, dass die Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te für die hier ent­fal­te­te Tätig­keit der Ärz­te der Klä­ge­rin nicht anwend­bar ist. Dar­an ändert auch der Umstand nichts, dass die Ver­trags­schlie­ßen­den, was ohne wei­te­res zuläs­sig ist, sich für die Ver­gü­tung der von den Ärz­ten der Klä­ge­rin erbrach­ten Leis­tun­gen am Gebüh­ren­ver­zeich­nis der Gebüh­ren­ord­nung ori­en­tiert und einen bestimm­ten Stei­ge­rungs­fak­tor ver­ein­bart haben. Eine Schrift­form war daher für die Ver­ein­ba­rung nicht zu beach­ten.

GOÄ nur bei Pri­vat­pa­ti­en­ten und bestimm­ten öffent­lich-recht­li­chen Leis­tungs­trä­gern[↑]

Die Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te regelt, für wel­che Leis­tun­gen und in wel­cher Höhe Ärz­te von Pri­vat­pa­ti­en­ten und von in § 11 Abs. 1 GOÄ genann­ten Leis­tungs­trä­gern, die für einen bestimm­ten Kreis von Pati­en­ten ein­ste­hen, die die Ver­gü­tung nicht selbst bezah­len müs­sen, Hono­ra­re ver­lan­gen kön­nen 3. Um eine sol­che Fall­ge­stal­tung han­delt es sich hier nicht. Das Kran­ken­haus ist kein (öffent­lich-recht­li­cher) Leis­tungs­trä­ger, son­dern – wie die Ärz­te der Klä­ge­rin – ein Leis­tungs­er­brin­ger, der dem Pati­en­ten die all­ge­mei­nen Kran­ken­haus­leis­tun­gen schul­det, zu denen auch die von der Klä­ge­rin erbrach­ten Leis­tun­gen rech­nen. Wenn auch nicht unmit­tel­bar der in § 1 Abs. 1 GOÄ gere­gel­te Fall einer ande­ren Bestim­mung durch Bun­des­ge­setz vor­liegt, wer­den die hier in Rede ste­hen­den Leis­tun­gen der Klä­ge­rin – im recht­li­chen Sin­ne – weder dem Pati­en­ten noch zur Erfül­lung einer ver­trags­ärzt­li­chen Pflicht erbracht, son­dern auf Grund eines Dienst­ver­trags mit dem Kran­ken­haus zur Kom­plet­tie­rung der vom die­sem geschul­de­ten all­ge­mei­nen Kran­ken­haus­leis­tun­gen, die ins­ge­samt nach dem Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz abge­rech­net wer­den. Es geht daher nicht um den in der Ermäch­ti­gungs­norm des § 11 BÄO gefor­der­ten Inter­es­sen­aus­gleich zwi­schen den Inter­es­sen der Ärz­te und der zur Zah­lung der Ent­gel­te Ver­pflich­te­ten, der Pati­en­ten, son­dern um eine Ein­bin­dung und Ver­gü­tung einer ärzt­li­chen Tätig­keit, die weder unmit­tel­bar dem Pri­vat­pa­ti­en­ten noch ver­trags­ärzt­lich erbracht wird, son­dern gleich­sam zwi­schen die­sen bei­den Hono­rie­rungs­sys­te­men wirt­schaft­lich in die Finan­zie­rung der Kran­ken­haus­leis­tun­gen ein­ge­passt wer­den muss. Aus die­ser Beson­der­heit erge­ben sich, wie bei­den Ver­trags­tei­len bewusst ist, die für die Ange­mes­sen­heit der Ver­gü­tung wesent­li­chen Para­me­ter. Dies im Ein­zel­nen zu regeln, ist Sache der jewei­li­gen Ver­trags­par­tei­en, die sich am ärzt­li­chen Gebüh­ren­recht ori­en­tie­ren kön­nen 4. Die Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te ver­hält sich zum Inhalt einer sol­chen Ver­ein­ba­rung jedoch nicht. Sie nimmt sich die­ser Gestal­tung nur an, wenn eine Zah­lung sol­cher exter­ner Leis­tun­gen durch den Pati­en­ten geschul­det wird, etwa im Sin­ne der Gebüh­ren­min­de­rungs­pflicht nach § 6a Abs. 1 GOÄ, die bei der Ver­ein­ba­rung wahl­ärzt­li­cher Leis­tun­gen auch den exter­nen Arzt betrifft 5.

His­to­ri­sche Aus­le­gung der GOÄ[↑]

Die Mate­ria­li­en zur Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te vom 12. Novem­ber 1982 (BGBl. I S. 1522) bele­gen den Befund, dass Ver­ein­ba­run­gen zwi­schen Kran­ken­haus­trä­gern und exter­nen Ärz­ten über deren Hin­zu­zie­hung im Rah­men all­ge­mei­ner Kran­ken­haus­leis­tun­gen nicht Gegen­stand der Rege­lun­gen gewor­den sind.

In § 2 Abs. 1 GOÄ 1982 wur­de gere­gelt, dass durch Ver­ein­ba­rung eine von die­ser Ver­ord­nung abwei­chen­de Höhe der Ver­gü­tung fest­ge­legt wer­den kann. In der Begrün­dung zur Ver­ord­nung wird zu die­ser Bestim­mung aus­ge­führt, sie gel­te sowohl für Ein­zel­ver­ein­ba­run­gen zwi­schen Arzt und Zah­lungs­pflich­ti­gem als auch für Kol­lek­tiv­ver­ein­ba­run­gen wie z.B. für Ver­ein­ba­run­gen zwi­schen Ärz­te­ver­bän­den und der Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se oder der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten 6. Der Ver­ord­nungs­ge­ber hat daher nicht nur Ver­ein­ba­run­gen des Arz­tes mit dem Pati­en­ten in die Rege­lung ein­be­zo­gen, son­dern mit den so genann­ten Kol­lek­tiv­ver­ein­ba­run­gen auch sol­che mit Leis­tungs­trä­gern, die anstel­le des Pati­en­ten die Ver­gü­tungs­pflicht zu über­neh­men haben. Ver­trä­ge mit Leis­tungs­er­brin­gern wer­den dem­ge­gen­über nicht genannt, obwohl schon wäh­rend der Gel­tung der Bun­des­pfle­ge­satz­ver­ord­nung vom 25. April 1973 7 mit den all­ge­mei­nen Pfle­ge­sät­zen die all­ge­mei­nen Kran­ken­haus­leis­tun­gen ein­schließ­lich der Leis­tun­gen von nicht am Kran­ken­haus ange­stell­ten Kon­si­li­ar­ärz­ten abge­gol­ten wur­den, so dass inso­weit eine ver­trag­li­che Rege­lung zwi­schen Kran­ken­haus und Arzt erfor­der­lich war (vgl. § 3 Abs. 1 BPflV 1973).

In § 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ 1982 war bestimmt, dass "eine Ver­ein­ba­rung nach Absatz 1 zwi­schen Arzt und Zah­lungs­pflich­ti­gem" vor Erbrin­gung der Leis­tung des Arz­tes in einem Schrift­stück zu tref­fen sei, das kei­ne ande­ren Erklä­run­gen ent­hal­ten dür­fe. In der Begrün­dung wird hier­zu aus­ge­führt, Absatz 2 ent­hal­te eine Schutz­vor­schrift für die Indi­vi­du­al­ver­ein­ba­rung zwi­schen Arzt und Zah­lungs­pflich­ti­gem 8. Aus dem Kreis der nach Absatz 1 zuläs­si­gen Ver­ein­ba­run­gen wur­den daher durch Absatz 2 sol­che Ver­ein­ba­run­gen einer beson­de­ren Rege­lung unter­wor­fen, die zwi­schen dem Arzt und Zah­lungs­pflich­ti­gem anläss­lich und vor einer kon­kre­ten Behand­lung geschlos­sen wer­den. Auch wenn die Ver­ord­nung den Begriff des "Zah­lungs­pflich­ti­gen" ver­wen­det, liegt es auf der Hand, dass es um den Schutz des Pati­en­ten oder eines mit­ver­si­cher­ten Ange­hö­ri­gen geht, der durch eine kla­re, der Schrift­form bedürf­ti­ge Ver­ein­ba­rung vor Erbrin­gung der Leis­tung wis­sen soll, was hin­sicht­lich der abwei­chen­den Ver­gü­tungs­hö­he auf ihn zukommt. Die hier in Rede ste­hen­de Ver­ein­ba­rung, die nicht mit dem Pati­en­ten, son­dern mit dem Kran­ken­haus getrof­fen wur­de und nur den Rah­men für die Hono­rie­rung einer Viel­zahl von Ein­zel­be­hand­lun­gen durch das Kran­ken­haus dar­stellt, wird von die­ser Ziel­set­zung nicht erfasst.

An die­sem Rechts­zu­stand hat sich aus Sicht des Bun­des­ge­richts­hofs durch spä­te­re Ände­run­gen der ärzt­li­chen und zahn­ärzt­li­chen Gebüh­ren­ord­nun­gen, die vor allem dem wei­ter­ge­hen­den Schutz des Zah­lungs­pflich­ti­gen gedient haben, nichts geän­dert.

Der Schutz des Zah­lungs­pflich­ti­gen wur­de zunächst bei der anste­hen­den Novel­lie­rung der Gebüh­ren­ord­nung für Zahn­ärz­te (GOZ) vom 22. Okto­ber 1987 9 wei­ter aus­ge­baut. Wäh­rend § 2 Abs. 1 GOZ wört­lich mit § 2 Abs. 1 GOÄ 1982 über­ein­stimmt, sieht § 2 Abs. 2 GOZ für eine Ver­ein­ba­rung zwi­schen Zahn­arzt und Zah­lungs­pflich­ti­gem – neben den soeben erör­ter­ten Erfor­der­nis­sen des § 2 Abs. 2 GOÄ 1982 – zusätz­lich vor, dass das Schrift­stück die Fest­stel­lung ent­hal­ten müs­se, dass eine Erstat­tung der Ver­gü­tung durch Erstat­tungs­stel­len mög­li­cher­wei­se nicht in vol­lem Umfang gewähr­leis­tet sei. In der Begrün­dung wird hier­zu aus­ge­führt, die Bestim­mung ent­hal­te zwin­gen­de Schutz­vor­schrif­ten zuguns­ten des Pati­en­ten. Durch den vor­ge­se­he­nen Hin­weis sol­le dem beson­de­ren Infor­ma­ti­ons­be­dürf­nis der pri­vat kran­ken­ver­si­cher­ten und bei­hil­fe­be­rech­tig­ten Pati­en­ten Rech­nung getra­gen wer­den, deren Erstat­tungs­an­sprü­che in der Regel auf den Umfang der nach der Ver­ord­nung vor­ge­se­he­nen Ver­gü­tungs­hö­he begrenzt sei­en 10. Die Rege­lung betrifft damit das Ver­hält­nis zwi­schen Zahn­arzt und Pati­ent und trifft Vor­keh­run­gen dafür, dass der Pati­ent die Fol­gen einer über die Sät­ze der Gebüh­ren­ord­nung hin­aus­ge­hen­den Hono­rar­ver­ein­ba­rung recht­zei­tig und rich­tig ein­schätzt 11.

Durch die Drit­te Ver­ord­nung zur Ände­rung der Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te vom 9. Juni 1988 12 wur­de § 2 Abs. 2 GOÄ an die Rege­lung des § 2 Abs. 2 GOZ ange­gli­chen, ver­folgt daher wie die­se den Schutz des pri­vat kran­ken­ver­si­cher­ten und bei­hil­fe­be­rech­tig­ten Pati­en­ten, um die­sen Per­so­nen­kreis durch den gebo­te­nen Hin­weis vor Über­ra­schun­gen zu schüt­zen 13.

Sei­ne heu­te noch gel­ten­de Fas­sung hat § 2 GOÄ durch die Vier­te Ver­ord­nung zur Ände­rung der Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te vom 18. Dezem­ber 1995 14 erhal­ten. Die bis­he­ri­ge Rege­lung in § 2 Abs. 1 GOÄ 1982 ist mit einer gering­fü­gi­gen Ände­rung (statt "abwei­chen­de Höhe der Ver­gü­tung" jetzt "abwei­chen­de Gebüh­ren­hö­he") § 2 Abs. 1 Satz 1 gewor­den. Dane­ben ent­hält die Bestim­mung jetzt eini­ge zusätz­li­che Modi­fi­ka­tio­nen, die die Zuläs­sig­keit einer Ver­ein­ba­rung betref­fen. So ist in Fäl­len eines unter den Vor­aus­set­zun­gen des § 218a Abs. 1 StGB vor­ge­nom­me­nen Abbruchs einer Schwan­ger­schaft, für die § 5a GOÄ eine beson­de­re Bemes­sung vor­sieht, eine Ver­ein­ba­rung aus­ge­schlos­sen (§ 2 Abs. 1 Satz 2 GOÄ). Fer­ner ist nach § 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ die Ver­ein­ba­rung einer abwei­chen­den Punkt­zahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) oder eines abwei­chen­den Punkt­werts (§ 5 Abs. 1 Satz 3 GOÄ) nicht zuläs­sig. Der Ver­ord­nungs­ge­ber hat inso­weit im Inter­es­se einer grö­ße­ren Trans­pa­renz eine Klar­stel­lung vor­ge­nom­men, die der vor­herr­schen­den Auf­fas­sung zu dem bereits davor gel­ten­den Recht ent­spro­chen hat 15. Schließ­lich wird in § 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ bestimmt, dass Not­fall- und aku­te Schmerz­be­hand­lun­gen nicht von einer Ver­ein­ba­rung abhän­gig gemacht wer­den dür­fen. Dar­aus ergibt sich, dass § 2 Abs. 1 GOÄ grund­sätz­lich wei­ter­hin Ver­ein­ba­run­gen zulässt, die die Gebüh­ren­hö­he abwei­chend nach einem anzu­wen­den­den Stei­ge­rungs­satz bestim­men.

Zuläs­sig­keit von Pau­scha­len Ver­gü­tungs­ver­ein­ba­run­gen zwi­schen Arzt und Kran­ken­haus[↑]

In § 2 Abs. 2 ist der Schutz des Pati­en­ten wei­ter ver­stärkt wor­den; die Vor­schrift nimmt die Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs 16 auf, dass es zur Wirk­sam­keit einer abwei­chen­den Hono­rar­ver­ein­ba­rung der indi­vi­du­el­len Abspra­che im Ein­zel­fall zwi­schen Arzt und Zah­lungs­pflich­ti­gem bedarf (§ 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ), und ergänzt die Rege­lung zur Ver­bes­se­rung der Trans­pa­renz dahin, dass das Schrift­stück auch die Num­mer und Bezeich­nung der Leis­tung, den Stei­ge­rungs­satz und den ver­ein­bar­ten Betrag ent­hal­ten muss (§ 2 Abs. 2 Satz 2 GOÄ). Alle die­se Tat­be­stands­merk­ma­le betref­fen die hier zu beur­tei­len­de Rah­men­ver­ein­ba­rung zwi­schen dem Kran­ken­haus und den zuge­zo­ge­nen Ärz­ten nicht. Dies belegt, dass die Vor­schrift des § 2 GOÄ vor allem Indi­vi­du­al­ver­ein­ba­run­gen zwi­schen dem ein­zel­nen Arzt und dem Zah­lungs­pflich­ti­gen im Auge hat 17. Ob sie nach Maß­ga­be des § 2 Abs. 1 auch noch auf Kol­lek­tiv­ver­ein­ba­run­gen anzu­wen­den ist 18, bedarf hier kei­ner Ent­schei­dung. Jeden­falls las­sen sich der Rechts­ent­wick­lung kei­ne Hin­wei­se dar­auf ent­neh­men, dass der Ver­ord­nungs­ge­ber mit der Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te und ihren Ein­zel­re­ge­lun­gen, die durch­weg dem Pati­en­ten­schutz die­nen, zugleich einen ver­bind­li­chen Rah­men für Ver­ein­ba­run­gen zwi­schen Kran­ken­haus­trä­gern und exter­nen Ärz­ten über deren Zuzie­hung im Rah­men all­ge­mei­ner Kran­ken­haus­leis­tun­gen set­zen woll­te. Es wird daher auch im Schrift­tum ver­tre­ten, dass Dau­er­schuld­ver­hält­nis­se, mit denen Kran­ken­häu­ser unter Ver­zicht auf eige­nes Per­so­nal nie­der­ge­las­se­ne Ärz­te zu bestimm­ten Dienst­leis­tun­gen her­an­zie­hen, nicht der Gebüh­ren­ord­nung unter­lie­gen, so dass auch pau­scha­le Ver­gü­tungs­ver­ein­ba­run­gen, die nach § 2 GOÄ unwirk­sam wären, geschlos­sen wer­den könn­ten 19. Eine sol­che Dienst­leis­tungs­pflicht ist hier zwar nicht ver­ein­bart wor­den; gleich­wohl haben die Beklag­te und der Rechts­vor­gän­ger der Klä­ge­rin eine Rah­men­ver­ein­ba­rung geschlos­sen, auf deren Grund­la­ge eine län­ger­fris­ti­ge – wenn­gleich künd­ba­re – Zusam­men­ar­beit vor­ge­se­hen war.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 12. Novem­ber 2009 – III ZR 110/​09

  1. BGH, Urteil vom 23.03.2006 – III ZR 223/​05, NJW 2006, 1879, 1880, Rn. 10[]
  2. vgl. BVerfGE 68, 319, 327 ff = NJW 1985, 2185 ff; BVerfG NJW 1992, 737; 2005, 1036, 1037[]
  3. vgl. Lang/​Schäfer/​Stiel/​Vogt, Der GOÄ-Kom­men­tar, 2. Aufl. 2002, § 1 Rn. 9; Quaas/​Zuck, Medi­zin­recht, 2. Aufl. 2008, § 13 Rn. 42 f[]
  4. vgl. Quaas GesR 2009, 459, 460[]
  5. vgl. BGHZ 151, 102[]
  6. vgl. BR-Drucks. 295/​82 S. 13[]
  7. BGBl. I S. 333[]
  8. BR-Drucks. 295/​82 S. 13[]
  9. BGBl. I S. 2316[]
  10. vgl. BR-Drucks. 276/​87 S. 63 f[]
  11. vgl. BGHZ 138, 100, 103[]
  12. BGBl. I S. 797[]
  13. BR-Drucks 118/​88 S. 45[]
  14. BGBl. I S. 1861[]
  15. vgl. BR-Drucks. 211/​94 S. 94[]
  16. BGHZ 115, 391, 394 ff[]
  17. vgl. Lang/​Schäfer/​Stiel/​Vogt aaO § 2 Rn. 2; ähn­lich Mie­bach, in: Uleer/​Miebach/​Patt, Abrech­nung von Arzt- und Kran­ken­haus­leis­tun­gen, 3. Aufl. 2006, § 2 GOÄ Rn. 14; Hoff­mann, GOÄ, 3. Aufl. Stand Novem­ber 1999, § 2 Rn. 1[]
  18. vgl. hier­zu Lang/​Schäfer/​Stiel/​Vogt aaO § 11 Rn. 8 und § 12 Rn. 16; Mie­bach aaO; Hoff­mann aaO Stand Sep­tem-ber 1998, § 2 Rn. 1 am Ende[]
  19. vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl. Stand 1.4.2007, § 1 Rn. 4 Anm. 4.2.2[]