Hinzuziehung niedergelassener Ärzte durch das Krankenhaus

Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Ärzten über deren Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen unterliegen nicht den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte, wie jetzt der Bundesgerichtshof entschied.

Nach § 1 Abs. 1 GOÄ bestimmen sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. In § 11 BÄO wird die Bundesregierung ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Entgelte für ärztliche Tätigkeit in einer Gebührenordnung zu regeln. In dieser Gebührenordnung sind Mindest- und Höchstsätze für die ärztlichen Leistungen festzusetzen. Dabei ist den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen. Danach handelt es sich bei der ärztlichen Gebührenordnung, wie der Bundesgerichtshof entschieden hat¹, um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht, das verfassungsrechtlich unbedenklich ist und weder die Kompetenzordnung des Grundgesetzes noch die Berufsfreiheit der Ärzte verletzt².

Ungeachtet des weit gefassten Wortlauts des § 1 Abs. 1 GOÄ, der die Vergütungen für ärztliche Leistungen insgesamt zu erfassen scheint, teilt der Bundesgerichtshof jedoch die Auffassung, dass die Gebührenordnung für Ärzte für die hier entfaltete Tätigkeit der Ärzte der Klägerin nicht anwendbar ist. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass die Vertragsschließenden, was ohne weiteres zulässig ist, sich für die Vergütung der von den Ärzten der Klägerin erbrachten Leistungen am Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung orientiert und einen bestimmten Steigerungsfaktor vereinbart haben. Eine Schriftform war daher für die Vereinbarung nicht zu beachten.

GOÄ nur bei Privatpatienten und bestimmten öffentlich-rechtlichen Leistungsträgern[↑]

Die Gebührenordnung für Ärzte regelt, für welche Leistungen und in welcher Höhe Ärzte von Privatpatienten und von in § 11 Abs. 1 GOÄ genannten Leistungsträgern, die für einen bestimmten Kreis von Patienten einstehen, die die Vergütung nicht selbst bezahlen müssen, Honorare verlangen können³. Um eine solche Fallgestaltung handelt es sich hier nicht. Das Krankenhaus ist kein (öffentlich-rechtlicher) Leistungsträger, sondern – wie die Ärzte der Klägerin – ein Leistungserbringer, der dem Patienten die allgemeinen Krankenhausleistungen schuldet, zu denen auch die von der Klägerin erbrachten Leistungen rechnen. Wenn auch nicht unmittelbar der in § 1 Abs. 1 GOÄ geregelte Fall einer anderen Bestimmung durch Bundesgesetz vorliegt, werden die hier in Rede stehenden Leistungen der Klägerin – im rechtlichen Sinne – weder dem Patienten noch zur Erfüllung einer vertragsärztlichen Pflicht erbracht, sondern auf Grund eines Dienstvertrags mit dem Krankenhaus zur Komplettierung der vom diesem geschuldeten allgemeinen Krankenhausleistungen, die insgesamt nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden. Es geht daher nicht um den in der Ermächtigungsnorm des § 11 BÄO geforderten Interessenausgleich zwischen den Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten, der Patienten, sondern um eine Einbindung und Vergütung einer ärztlichen Tätigkeit, die weder unmittelbar dem Privatpatienten noch vertragsärztlich erbracht wird, sondern gleichsam zwischen diesen beiden Honorierungssystemen wirtschaftlich in die Finanzierung der Krankenhausleistungen eingepasst werden muss. Aus dieser Besonderheit ergeben sich, wie beiden Vertragsteilen bewusst ist, die für die Angemessenheit der Vergütung wesentlichen Parameter. Dies im Einzelnen zu regeln, ist Sache der jeweiligen Vertragsparteien, die sich am ärztlichen Gebührenrecht orientieren können⁴. Die Gebührenordnung für Ärzte verhält sich zum Inhalt einer solchen Vereinbarung jedoch nicht. Sie nimmt sich dieser Gestaltung nur an, wenn eine Zahlung solcher externer Leistungen durch den Patienten geschuldet wird, etwa im Sinne der Gebührenminderungspflicht nach § 6a Abs. 1 GOÄ, die bei der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen auch den externen Arzt betrifft⁵.

Historische Auslegung der GOÄ[↑]

Die Materialien zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) belegen den Befund, dass Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und externen Ärzten über deren Hinzuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen nicht Gegenstand der Regelungen geworden sind.

In § 2 Abs. 1 GOÄ 1982 wurde geregelt, dass durch Vereinbarung eine von dieser Verordnung abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden kann. In der Begründung zur Verordnung wird zu dieser Bestimmung ausgeführt, sie gelte sowohl für Einzelvereinbarungen zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem als auch für Kollektivvereinbarungen wie z.B. für Vereinbarungen zwischen Ärzteverbänden und der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten⁶. Der Verordnungsgeber hat daher nicht nur Vereinbarungen des Arztes mit dem Patienten in die Regelung einbezogen, sondern mit den so genannten Kollektivvereinbarungen auch solche mit Leistungsträgern, die anstelle des Patienten die Vergütungspflicht zu übernehmen haben. Verträge mit Leistungserbringern werden demgegenüber nicht genannt, obwohl schon während der Geltung der Bundespflegesatzverordnung vom 25. April 1973⁷ mit den allgemeinen Pflegesätzen die allgemeinen Krankenhausleistungen einschließlich der Leistungen von nicht am Krankenhaus angestellten Konsiliarärzten abgegolten wurden, so dass insoweit eine vertragliche Regelung zwischen Krankenhaus und Arzt erforderlich war (vgl. § 3 Abs. 1 BPflV 1973).

In § 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ 1982 war bestimmt, dass „eine Vereinbarung nach Absatz 1 zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem“ vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen sei, das keine anderen Erklärungen enthalten dürfe. In der Begründung wird hierzu ausgeführt, Absatz 2 enthalte eine Schutzvorschrift für die Individualvereinbarung zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem⁸. Aus dem Kreis der nach Absatz 1 zulässigen Vereinbarungen wurden daher durch Absatz 2 solche Vereinbarungen einer besonderen Regelung unterworfen, die zwischen dem Arzt und Zahlungspflichtigem anlässlich und vor einer konkreten Behandlung geschlossen werden. Auch wenn die Verordnung den Begriff des „Zahlungspflichtigen“ verwendet, liegt es auf der Hand, dass es um den Schutz des Patienten oder eines mitversicherten Angehörigen geht, der durch eine klare, der Schriftform bedürftige Vereinbarung vor Erbringung der Leistung wissen soll, was hinsichtlich der abweichenden Vergütungshöhe auf ihn zukommt. Die hier in Rede stehende Vereinbarung, die nicht mit dem Patienten, sondern mit dem Krankenhaus getroffen wurde und nur den Rahmen für die Honorierung einer Vielzahl von Einzelbehandlungen durch das Krankenhaus darstellt, wird von dieser Zielsetzung nicht erfasst.

An diesem Rechtszustand hat sich aus Sicht des Bundesgerichtshofs durch spätere Änderungen der ärztlichen und zahnärztlichen Gebührenordnungen, die vor allem dem weitergehenden Schutz des Zahlungspflichtigen gedient haben, nichts geändert.

Der Schutz des Zahlungspflichtigen wurde zunächst bei der anstehenden Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22. Oktober 1987⁹ weiter ausgebaut. Während § 2 Abs. 1 GOZ wörtlich mit § 2 Abs. 1 GOÄ 1982 übereinstimmt, sieht § 2 Abs. 2 GOZ für eine Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem – neben den soeben erörterten Erfordernissen des § 2 Abs. 2 GOÄ 1982 – zusätzlich vor, dass das Schriftstück die Feststellung enthalten müsse, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet sei. In der Begründung wird hierzu ausgeführt, die Bestimmung enthalte zwingende Schutzvorschriften zugunsten des Patienten. Durch den vorgesehenen Hinweis solle dem besonderen Informationsbedürfnis der privat krankenversicherten und beihilfeberechtigten Patienten Rechnung getragen werden, deren Erstattungsansprüche in der Regel auf den Umfang der nach der Verordnung vorgesehenen Vergütungshöhe begrenzt seien¹⁰. Die Regelung betrifft damit das Verhältnis zwischen Zahnarzt und Patient und trifft Vorkehrungen dafür, dass der Patient die Folgen einer über die Sätze der Gebührenordnung hinausgehenden Honorarvereinbarung rechtzeitig und richtig einschätzt¹¹.

Durch die Dritte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 9. Juni 1988¹² wurde § 2 Abs. 2 GOÄ an die Regelung des § 2 Abs. 2 GOZ angeglichen, verfolgt daher wie diese den Schutz des privat krankenversicherten und beihilfeberechtigten Patienten, um diesen Personenkreis durch den gebotenen Hinweis vor Überraschungen zu schützen¹³.

Seine heute noch geltende Fassung hat § 2 GOÄ durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995¹⁴ erhalten. Die bisherige Regelung in § 2 Abs. 1 GOÄ 1982 ist mit einer geringfügigen Änderung (statt „abweichende Höhe der Vergütung“ jetzt „abweichende Gebührenhöhe“) § 2 Abs. 1 Satz 1 geworden. Daneben enthält die Bestimmung jetzt einige zusätzliche Modifikationen, die die Zulässigkeit einer Vereinbarung betreffen. So ist in Fällen eines unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 StGB vorgenommenen Abbruchs einer Schwangerschaft, für die § 5a GOÄ eine besondere Bemessung vorsieht, eine Vereinbarung ausgeschlossen (§ 2 Abs. 1 Satz 2 GOÄ). Ferner ist nach § 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3 GOÄ) nicht zulässig. Der Verordnungsgeber hat insoweit im Interesse einer größeren Transparenz eine Klarstellung vorgenommen, die der vorherrschenden Auffassung zu dem bereits davor geltenden Recht entsprochen hat¹⁵. Schließlich wird in § 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ bestimmt, dass Notfall- und akute Schmerzbehandlungen nicht von einer Vereinbarung abhängig gemacht werden dürfen. Daraus ergibt sich, dass § 2 Abs. 1 GOÄ grundsätzlich weiterhin Vereinbarungen zulässt, die die Gebührenhöhe abweichend nach einem anzuwendenden Steigerungssatz bestimmen.

Zulässigkeit von Pauschalen Vergütungsvereinbarungen zwischen Arzt und Krankenhaus[↑]

In § 2 Abs. 2 ist der Schutz des Patienten weiter verstärkt worden; die Vorschrift nimmt die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs¹⁶ auf, dass es zur Wirksamkeit einer abweichenden Honorarvereinbarung der individuellen Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem bedarf (§ 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ), und ergänzt die Regelung zur Verbesserung der Transparenz dahin, dass das Schriftstück auch die Nummer und Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag enthalten muss (§ 2 Abs. 2 Satz 2 GOÄ). Alle diese Tatbestandsmerkmale betreffen die hier zu beurteilende Rahmenvereinbarung zwischen dem Krankenhaus und den zugezogenen Ärzten nicht. Dies belegt, dass die Vorschrift des § 2 GOÄ vor allem Individualvereinbarungen zwischen dem einzelnen Arzt und dem Zahlungspflichtigen im Auge hat¹⁷. Ob sie nach Maßgabe des § 2 Abs. 1 auch noch auf Kollektivvereinbarungen anzuwenden ist¹⁸, bedarf hier keiner Entscheidung. Jedenfalls lassen sich der Rechtsentwicklung keine Hinweise darauf entnehmen, dass der Verordnungsgeber mit der Gebührenordnung für Ärzte und ihren Einzelregelungen, die durchweg dem Patientenschutz dienen, zugleich einen verbindlichen Rahmen für Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und externen Ärzten über deren Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen setzen wollte. Es wird daher auch im Schrifttum vertreten, dass Dauerschuldverhältnisse, mit denen Krankenhäuser unter Verzicht auf eigenes Personal niedergelassene Ärzte zu bestimmten Dienstleistungen heranziehen, nicht der Gebührenordnung unterliegen, so dass auch pauschale Vergütungsvereinbarungen, die nach § 2 GOÄ unwirksam wären, geschlossen werden könnten¹⁹. Eine solche Dienstleistungspflicht ist hier zwar nicht vereinbart worden; gleichwohl haben die Beklagte und der Rechtsvorgänger der Klägerin eine Rahmenvereinbarung geschlossen, auf deren Grundlage eine längerfristige – wenngleich kündbare – Zusammenarbeit vorgesehen war.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 12. November 2009 – III ZR 110/09

1. BGH, Urteil vom 23.03.2006 – III ZR 223/05, NJW 2006, 1879, 1880, Rn. 10[↩]
2. vgl. BVerfGE 68, 319, 327 ff = NJW 1985, 2185 ff; BVerfG NJW 1992, 737; 2005, 1036, 1037[↩]
3. vgl. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl. 2002, § 1 Rn. 9; Quaas/ Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl. 2008, § 13 Rn. 42 f[↩]
4. vgl. Quaas GesR 2009, 459, 460[↩]
5. vgl. BGHZ 151, 102[↩]
6. vgl. BR-Drucks. 295/82 S. 13[↩]
7. BGBl. I S. 333[↩]
8. BR-Drucks. 295/82 S. 13[↩]
9. BGBl. I S. 2316[↩]
10. vgl. BR-Drucks. 276/87 S. 63 f[↩]
11. vgl. BGHZ 138, 100, 103[↩]
12. BGBl. I S. 797[↩]
13. BR-Drucks 118/88 S. 45[↩]
14. BGBl. I S. 1861[↩]
15. vgl. BR-Drucks. 211/94 S. 94[↩]
16. BGHZ 115, 391, 394 ff[↩]
17. vgl. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt aaO § 2 Rn. 2; ähnlich Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 2 GOÄ Rn. 14; Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand November 1999, § 2 Rn. 1[↩]
18. vgl. hierzu Lang/Schäfer/Stiel/Vogt aaO § 11 Rn. 8 und § 12 Rn. 16; Miebach aaO; Hoffmann aaO Stand Septem-ber 1998, § 2 Rn. 1 am Ende[↩]
19. vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl. Stand 1.4.2007, § 1 Rn. 4 Anm. 4.2.2[↩]