Die zu teure Reha-Einrichtung

Ein Versicherter hat bei Wahl einer teureren Vertragseinrichtung für stationäre medizinische Reha keinen Kostenerstattungsanspruch gegen seine Krankenkasse.

Die zu teure Reha-Einrichtung

In den beiden jetzt vom Bundessozialgericht entschiedenen Rechtsstreiten bewilligte die beklagte Krankenkasse KKH den bei ihr versicherten Klägerinnen jeweils im Jahr 2008 auf Grund medizinischer Indikation stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahmen (Reha). Sie wählte aber kostengünstigere Reha-Einrichtungen mit bestehendem Versorgungsvertrag aus und lehnte eine volle oder anteilige Kostenübernahme für Reha in den teureren, von den Klägerinnen gewünschten Einrichtungen mit bestehendem Versorgungsvertrag ab.

Die Klägerinnen verschafften sich gleichwohl die Reha als Selbstzahler in ihren Wunscheinrichtungen. Ihre auf Kostenerstattung gerichteten Klagen blieben – wie zuvor beim Sozialgericht Düsseldorf1 und dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in Essen2 – jetzt auch vor dem Bundessozialgericht ohne Erfolg:

Die Krankenkasse bestimmt die Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots. Das hierbei zu berücksichtigende Wunsch- und Wahlrecht Versicherter erweitert ihren Leistungsanspruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus. Wählen Versicherte eine teurere als die von der Krankenkasse rechtmäßig bestimmte Vertragseinrichtung, können sie weder volle noch teilweise Kostenerstattung beanspruchen. Das Gesetz sieht hierfür keine Mehrkostenbeteiligung vor wie bei Wahl einer vertragslosen zertifizierten Einrichtung. Die Regelung verletzt nicht den allgemeinen Gleichheitssatz. Sie sichert die Auslastung der für Naturalleistungen verfügbaren Vertragseinrichtungen.

Bundessozialgericht, Urteile vom 7. Mai 2013 – B 1 KR 12/12 R und B 1 KR 53/12 R

  1. SG Düsseldorf, Urteil vom 28.08.2011 – S 34 KR 191/08 []
  2. LSG NRW, Urteil vom 19.01.2012 – L 5 KR 542/11 []