Die zu teu­re Reha-Ein­rich­tung

Ein Ver­si­cher­ter hat bei Wahl einer teu­re­ren Ver­trags­ein­rich­tung für sta­tio­nä­re medi­zi­ni­sche Reha kei­nen Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch gegen sei­ne Kran­ken­kas­se.

Die zu teu­re Reha-Ein­rich­tung

In den bei­den jetzt vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Rechts­strei­ten bewil­lig­te die beklag­te Kran­ken­kas­se KKH den bei ihr ver­si­cher­ten Klä­ge­rin­nen jeweils im Jahr 2008 auf Grund medi­zi­ni­scher Indi­ka­ti­on sta­tio­nä­re medi­zi­ni­sche Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men (Reha). Sie wähl­te aber kos­ten­güns­ti­ge­re Reha-Ein­rich­tun­gen mit bestehen­dem Ver­sor­gungs­ver­trag aus und lehn­te eine vol­le oder antei­li­ge Kos­ten­über­nah­me für Reha in den teu­re­ren, von den Klä­ge­rin­nen gewünsch­ten Ein­rich­tun­gen mit bestehen­dem Ver­sor­gungs­ver­trag ab.

Die Klä­ge­rin­nen ver­schaff­ten sich gleich­wohl die Reha als Selbst­zah­ler in ihren Wunschein­rich­tun­gen. Ihre auf Kos­ten­er­stat­tung gerich­te­ten Kla­gen blie­ben – wie zuvor beim Sozi­al­ge­richt Düs­sel­dorf 1 und dem Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len in Essen 2 – jetzt auch vor dem Bun­des­so­zi­al­ge­richt ohne Erfolg:

Die Kran­ken­kas­se bestimmt die Reha-Ein­rich­tung nach pflicht­ge­mä­ßem Ermes­sen unter Berück­sich­ti­gung der medi­zi­ni­schen Erfor­der­nis­se des Ein­zel­falls und des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots. Das hier­bei zu berück­sich­ti­gen­de Wunsch- und Wahl­recht Ver­si­cher­ter erwei­tert ihren Leis­tungs­an­spruch nicht über die gesetz­li­chen Gren­zen hin­aus. Wäh­len Ver­si­cher­te eine teu­re­re als die von der Kran­ken­kas­se recht­mä­ßig bestimm­te Ver­trags­ein­rich­tung, kön­nen sie weder vol­le noch teil­wei­se Kos­ten­er­stat­tung bean­spru­chen. Das Gesetz sieht hier­für kei­ne Mehr­kos­ten­be­tei­li­gung vor wie bei Wahl einer ver­trags­lo­sen zer­ti­fi­zier­ten Ein­rich­tung. Die Rege­lung ver­letzt nicht den all­ge­mei­nen Gleich­heits­satz. Sie sichert die Aus­las­tung der für Natu­ral­leis­tun­gen ver­füg­ba­ren Ver­trags­ein­rich­tun­gen.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urtei­le vom 7. Mai 2013 – B 1 KR 12/​12 R und B 1 KR 53/​12 R

  1. SG Düs­sel­dorf, Urteil vom 28.08.2011 – S 34 KR 191/​08[]
  2. LSG NRW, Urteil vom 19.01.2012 – L 5 KR 542/​11[]