Wenn die Kran­ken­kas­se tren­delt…

Ent­schei­det eine Kran­ken­kas­se nicht zeit­ge­recht über einen Antrag auf Haut­straf­fungs­ope­ra­ti­on, kann die ver­si­cher­te Antrag­stel­le­rin die Leis­tung kraft fin­gier­ter Geneh­mi­gung ver­lan­gen, ohne sie sich erst auf eige­ne Kos­ten zu beschaf­fen. Die Kran­ken­kas­se kann die Geneh­mi­gung nur zurück­neh­men, wenn sie rechts­wid­rig ist, weil die Vor­aus­set­zun­gen des Anspruchs auf die fin­gier­te Geneh­mi­gung nicht erfüllt sind.

Wenn die Kran­ken­kas­se tren­delt…

In den bei­den jetzt vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fäl­len hat­ten die bei­den bei der beklag­ten Kran­ken­kas­se ver­si­cher­ten Frau­en bean­tragt, sie wegen mas­si­ver Gewichts­ab­nah­me mit einer Abdo­mi­nal­plas­tik (Straf­fung der Bauch­haut) zu ver­sor­gen. Die Kran­ken­kas­se ent­schied in bei­den Fäl­len nicht zeit­ge­recht und ver­wei­ger­te die Leis­tung. Sie hat wäh­rend der zwei Beru­fungs­ver­fah­ren jeweils vor­sorg­lich die fin­gier­ten Geneh­mi­gun­gen zurück­ge­nom­men.

Zu Unrecht, wie nun das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schied. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bestä­tig­te damit in einem der bei­den Fäl­le das Urteil des Lan­des­so­zi­al­ge­richt für das Saar­land, das die Kran­ken­kas­se zur Haut­straf­fungs­ope­ra­ti­on ver­ur­teilt hat­te 1, und hob in dem ande­ren Fall das Urteil des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Nord­rhein-West­fa­len auf, das die Leis­tun­gen für die zwei­te Frau abge­lehnt hat­te 2.

Der Gesetz­ge­ber woll­te mit der fin­gier­ten Geneh­mi­gung, wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt nun aus­drück­lich fest­stel­le, die Rech­te der Pati­en­ten gezielt ver­bes­sern. Er schützt damit bewusst das Inter­es­se aller Berech­tig­ten an zeit­ge­rech­ten Ent­schei­dun­gen der Kran­ken­kas­sen. Er will mit­tel­lo­se Ver­si­cher­te nicht sach­wid­rig gegen­über den Ver­si­cher­ten benach­tei­li­gen, die sich gleich nach der Geneh­mi­gung die Leis­tung selbst beschaf­fen (kön­nen), und ihnen nicht das wie­der neh­men las­sen, was er mit einer recht­mä­ßig fin­gier­ten Geneh­mi­gung gewährt hat.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 7. Novem­ber 2017 – B 1 KR 15/​17 R und B 1 KR 24/​17 R

  1. LSG Saar­land – B 1 KR 15/​17 R[]
  2. LSG NRW – B 1 KR 24/​17 R[]
  3. BSG, Urteil vom 31.05.2016 – B 1 A 2/​15 R[]