Wenn die Krankenkasse trendelt…

Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation, kann die versicherte Antragstellerin die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Krankenkasse kann die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind.

Wenn die Krankenkasse trendelt…

In den beiden jetzt vom Bundessozialgericht entschiedenen Fällen hatten die beiden bei der beklagten Krankenkasse versicherten Frauen beantragt, sie wegen massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. Die Krankenkasse entschied in beiden Fällen nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung. Sie hat während der zwei Berufungsverfahren jeweils vorsorglich die fingierten Genehmigungen zurückgenommen.

Zu Unrecht, wie nun das Bundessozialgericht entschied. Das Bundessozialgericht bestätigte damit in einem der beiden Fälle das Urteil des Landessozialgericht für das Saarland, das die Krankenkasse zur Hautstraffungsoperation verurteilt hatte1, und hob in dem anderen Fall das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen auf, das die Leistungen für die zweite Frau abgelehnt hatte2.

Der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung, wie das Bundessozialgericht nun ausdrücklich feststelle, die Rechte der Patienten gezielt verbessern. Er schützt damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Er will mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen (können), und ihnen nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt hat.

Bundessozialgericht, Urteil vom 7. November 2017 – B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R

  1. LSG Saarland – B 1 KR 15/17 R[]
  2. LSG NRW – B 1 KR 24/17 R[]
  3. BSG, Urteil vom 31.05.2016 - B 1 A 2/15 R[]

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