Ambu­lan­te Pfle­ge­diens­te – und die Qua­li­fi­ka­ti­on ihres Per­so­nals

Einem ambu­lan­ten Pfle­ge­diens­tes steht kein Ver­gü­tungs­an­spruch zu, wenn des­sen Mit­ar­bei­ter nicht über die ver­trag­lich ver­ein­bar­te Qua­li­fi­ka­ti­on ver­fü­gen. Dies gilt unab­hän­gig davon, ob die Leis­tun­gen im Übri­gen ord­nungs­ge­mäß erbracht wur­den.

Ambu­lan­te Pfle­ge­diens­te – und die Qua­li­fi­ka­ti­on ihres Per­so­nals

In der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung führt das Unter­schrei­ten der nach dem Pfle­ge­ver­trag ver­ein­bar­ten Qua­li­fi­ka­ti­on nach den inso­weit maß­geb­li­chen Grund­sät­zen des Sozi­al­rechts auch dann zum voll­stän­di­gen Ent­fal­len des Ver­gü­tungs­an­spruchs, wenn die Leis­tun­gen im Übri­gen ord­nungs­ge­mäß erbracht wur­den [1]. Die­ser "streng for­ma­len Betrach­tungs­wei­se" liegt die stän­di­ge Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts zum Ver­trags­arzt­recht und zum Leis­tungs­recht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zugrun­de, wonach Bestim­mun­gen, die die Ver­gü­tung ärzt­li­cher oder sons­ti­ger Leis­tun­gen von der Erfül­lung bestimm­ter for­ma­ler oder inhalt­li­cher Vor­aus­set­zun­gen abhän­gig machen, inner­halb die­ses Sys­tems zu gewähr­leis­ten haben, dass sich die Leis­tungs­er­brin­gung nach den für die­se Art der Ver­sor­gung gel­ten­den gesetz­li­chen und ver­trag­li­chen Bestim­mun­gen voll­zieht. Das wird dadurch erreicht, dass dem Leis­tungs­er­brin­ger für Leis­tun­gen, die unter Ver­stoß gegen der­ar­ti­ge Vor­schrif­ten bewirkt wer­den, auch dann kei­ne Ver­gü­tung zusteht, wenn die­se Leis­tun­gen im Übri­gen ord­nungs­ge­mäß erbracht wor­den und für den Ver­si­cher­ten geeig­net und nütz­lich sind [2]. Um eine den prak­ti­schen Erfor­der­nis­sen ent­spre­chen­de Qua­li­täts­kon­trol­le zu gewähr­leis­ten, kön­nen die Kran­ken­kas­sen auf for­ma­len Aus­bil­dungs- und Wei­ter­bil­dungs­qua­li­fi­ka­tio­nen bestehen mit der Fol­ge, dass die Abre­chen­bar­keit von Leis­tun­gen streng an die for­ma­le Qua­li­fi­ka­ti­on des Per­so­nals anknüpft [3], wobei die ver­trag­li­che Ver­ein­ba­rung mit dem Leis­tungs­er­brin­ger maß­geb­lich ist [4]. Dem­entspre­chend schei­det ein Ver­gü­tungs­an­spruch aus, wenn Pfle­ge­leis­tun­gen durch Per­so­nal erbracht wer­den, wel­ches nicht über die ver­trag­lich vor­aus­ge­setz­te Qua­li­fi­ka­ti­on ver­fügt [5].

Ob die­se Grund­sät­ze – wie die Revi­si­on meint – gene­rell auch auf Pfle­ge­ver­trä­ge mit pri­vat Ver­si­cher­ten anzu­wen­den sind, bedarf im Streit­fall kei­ner Ent­schei­dung. Denn der Pfle­ge­ver­trag vom 16.08.2010 ist dahin­ge­hend zu ver­ste­hen, dass die Par­tei­en die sozi­al­recht­li­chen Abrech­nungs­grund­sät­ze durch Bezug­nah­me zur Grund­la­ge ihrer pri­vat­recht­li­chen Leis­tungs­be­zie­hung gemacht haben und damit die "streng for­ma­le Betrach­tungs­wei­se" der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung auch für die Abre­chen­bar­keit der erbrach­ten Pfle­ge­leis­tun­gen maß­ge­bend ist. Der Bun­des­ge­richts­hof kann die erfor­der­li­che Aus­le­gung des Pfle­ge­ver­trags, die das Beru­fungs­ge­richt rechts­feh­ler­haft unter­las­sen hat, selbst vor­neh­men, da der Sach­ver­halt hin­rei­chend geklärt ist und wei­te­re tat­säch­li­che Fest­stel­lun­gen nicht zu tref­fen sind [6].

Dass die Abre­chen­bar­keit der erbrach­ten Pfle­ge­leis­tun­gen hier nach den Grund­sät­zen des Sozi­al­rechts zu beur­tei­len ist, ergibt sich aus Fol­gen­dem: Das gesam­te Ver­trags­werk ver­weist hin­sicht­lich der Leis­tungs­er­brin­gung und der Ver­gü­tungs­re­ge­lung auf die Bestim­mun­gen des Fünf­ten Buches Sozi­al­ge­setz­buch (SGB V). Dabei wird her­vor­ge­ho­ben, dass die Klä­ge­rin mit den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen einen Ver­trag nach § 132a Abs. 2 SGB V geschlos­sen habe und "ent­spre­chend" abrech­nen kön­ne (die Vor­schrift nennt als Rege­lungs­ge­gen­stän­de eines der­ar­ti­gen Ver­trags "die Ein­zel­hei­ten der Ver­sor­gung mit häus­li­cher Kran­ken­pfle­ge sowie die Prei­se und deren Abrech­nung"). Für Leis­tun­gen außer­halb der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, die der Ver­si­cher­te selbst zu bezah­len hat­te, soll­te die "zwi­schen den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen und dem Pfle­ge­dienst ver­trag­lich ver­ein­bar­te Ver­gü­tung abge­rech­net" wer­den. Zugleich wird auf das mit den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen ver­ein­bar­te Ent­gelt­ver­zeich­nis als Ver­trags­be­stand­teil Bezug genom­men. Nach alle­dem haben die Par­tei­en hin­sicht­lich der Abrech­nung der erbrach­ten Pfle­ge­leis­tun­gen nicht zwi­schen gesetz­lich und pri­vat Ver­si­cher­ten dif­fe­ren­zie­ren wol­len. In bei­den Fäl­len soll­ten die­sel­ben Maß­stä­be zur Anwen­dung kom­men.

Die gebo­te­ne inter­es­sen­ge­rech­te Aus­le­gung des Pfle­ge­ver­trags ergibt vor­lie­gend fer­ner unter Berück­sich­ti­gung des Ver­trags­wort­lauts und unter Ein­be­zie­hung der Begleit­um­stän­de des Ver­trags­schlus­ses, dass die Behand­lungs­pfle­ge des Kin­des aus­schließ­lich durch Kin­der­kran­ken­pfle­ge­fach­kräf­te mit staat­li­cher Aner­ken­nung durch­zu­füh­ren war.

In dem pri­vat­recht­li­chen Pfle­ge­ver­trag wird auf § 37 SGB V sowie dar­auf Bezug genom­men, dass die Klä­ge­rin einen Ver­trag nach § 132a Abs. 2 SGB V abge­schlos­sen hat. Nach § 37 Abs. 1 bis 3 SGB V haben Ver­si­cher­te unter bestimm­ten Vor­aus­set­zun­gen Anspruch auf häus­li­che Kran­ken­pfle­ge gegen ihre Kran­ken­kas­sen, die von die­sen "durch geeig­ne­te Pfle­ge­kräf­te" (§ 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zu erbrin­gen ist. Zur Erfül­lung des kor­re­lie­ren­den Sicher­stel­lungs­auf­trags für häus­li­che Kran­ken­pfle­ge schlie­ßen die Kran­ken­kas­sen – soweit sie nicht selbst geeig­ne­te Per­so­nen anstel­len (§ 132a Abs. 2 Satz 10 SGB V) – Ver­trä­ge mit den Leis­tungs­er­brin­gern nach § 132a Abs. 2 Satz 1 SGB V [7] und kon­kre­ti­sie­ren dabei die von dem Pfle­ge­per­so­nal zu erfül­len­den Anfor­de­rungs­merk­ma­le, wobei zur Durch­füh­rung umfas­sen­der Kran­ken­pfle­ge ("gro­ße Behand­lungs­pfle­ge") regel­mä­ßig nur staat­lich aner­kann­te Kran­ken­pfle­ger oder schwes­tern, Kin­der­kran­ken­pfle­ger oder schwes­tern sowie Alten­pfle­ger in Betracht kom­men [8]. Dem­entspre­chend wird auch in dem von der Beklag­ten vor­ge­leg­ten "Rah­men­ver­trag nach § 132a SGB V über die Ver­sor­gung mit häus­li­cher Kran­ken­pfle­ge", der unter ande­rem zwi­schen dem Ver­band der Ange­stell­ten-Kran­ken­kas­sen e.V. und dem Arbeit­ge­ber­ver­band e.V. abge­schlos­sen wur­de, in § 3 Abs. 2 bestimmt, dass in der Behand­lungs­pfle­ge (nur) "Krankenschwestern/​pfleger, Kinderkrankenschwestern/​pfleger, Altenpfleger/​innen jeweils mit staat­li­cher Aner­ken­nung" als im Sin­ne von § 37 SGB V geeig­ne­te Pfle­ge­kräf­te ("Pfle­ge­fach­kräf­te") anzu­se­hen sind. Nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts sind die Anfor­de­run­gen eines Ver­sor­gungs­ver­trags für einen Pfle­ge­dienst, der sämt­li­che Berei­che der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge nach § 132a Abs. 2 Satz 1, § 37 Abs. 1 bis 3 SGB V, ein­schließ­lich aller Auf­ga­ben der ("gro­ßen") Behand­lungs­pfle­ge, abde­cken will, wegen der dabei häu­fig auf­tre­ten­den gesund­heit­li­chen Pro­ble­me der pfle­ge­be­dürf­ti­gen Per­so­nen hoch anzu­set­zen [9]. Damit kor­re­spon­diert auch der Wer­be­auf­tritt der Klä­ge­rin (Home­page und Fly­er), wonach sie aus­schließ­lich mit fest­an­ge­stell­ten exami­nier­ten Kin­der­kran­ken­pfle­ge­fach­kräf­ten arbei­tet, wel­che kon­ti­nu­ier­lich wei­ter­ge­bil­det wer­den. Nimmt man zugleich in den Blick, dass im kon­kre­ten Fall ein Klein­kind mit einer ange­bo­re­nen rechts­sei­ti­gen Zwerch­fell­her­nie zu betreu­en war, das inten­si­ver, zeit­auf­wän­di­ger Behand­lungs­pfle­ge bedurf­te, kann nicht zwei­fel­haft sein, dass nach der Inter­es­sen­la­ge der Par­tei­en und dem Ver­trags­zweck der Ein­satz von staat­lich aner­kann­ten Kin­der­kran­ken­pfle­ge­fach­kräf­ten als ver­trag­li­che Leis­tung geschul­det war.

Vor die­sem Hin­ter­grund kommt es für die Berech­ti­gung der gel­tend gemach­ten Pfle­ge­ver­gü­tung ent­schei­dend dar­auf an, ob die in Bul­ga­ri­en aus­ge­bil­de­te und im Wesent­li­chen mit der Pfle­ge des Kin­des betrau­te Kin­der­kran­ken­schwes­ter S. hin­rei­chend qua­li­fi­ziert war. Ent­schei­dend ist daher, ob deren Diplom mit der Fach­rich­tung "Kin­der­kran­ken­schwes­ter" in Deutsch­land aner­kannt wer­den kann bezie­hungs­wei­se sie nach § 19 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 2 Abs. 5 Satz 1 des Geset­zes über die Beru­fe in der Kran­ken­pfle­ge zur Aus­übung des Berufs einer Kin­der­kran­ken­pfle­ge­rin berech­tigt ist. Ver­nei­nen­den­falls kön­nen die von ihr erbrach­ten Pfle­ge­leis­tun­gen nicht abge­rech­net wer­den. Eine bereits bezahl­te Ver­gü­tung könn­te nach § 326 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 BGB bezie­hungs­wei­se § 280 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 i.V.m. § 283 Satz 1 BGB zurück­ge­for­dert wer­den [10], da wegen unzu­rei­chen­der Qua­li­fi­ka­ti­on der Pfle­ge­kraft nach gesetz­li­chen oder ver­trag­li­chen Bestim­mun­gen nicht abrech­nungs­fä­hi­ge Pfle­ge­leis­tun­gen kei­nen wirt­schaft­li­chen Wert ver­kör­pern [11] und die Diens­te auch nicht nach­ge­holt wer­den kön­nen. Bei bewusst wahr­heits­wid­ri­ger Täu­schung dar­über, Pfle­ge­per­so­nal ein­ge­setzt und beschäf­tigt zu haben, das die ver­trag­lich ver­ein­bar­te Qua­li­fi­ka­ti­on auf­wies, kommt auch ein Scha­dens­er­satz­an­spruch nach § 823 Abs. 2 BGB i.V.m. § 263 StGB in Betracht [12].

Dage­gen lässt der Bun­des­ge­richts­hof nicht den Ein­wand gel­ten, die erbrach­ten Pfle­ge­leis­tun­gen sei­en schon des­halb nicht zu ver­gü­ten, weil sie auch qua­li­ta­tiv unbrauch­bar gewe­sen sei­en und das betreu­te Kind sich wäh­rend der zwei­jäh­ri­gen Lauf­zeit des Ver­trags in laten­ter Lebens­ge­fahr befun­den habe: Die Kun­din hat­te die erbrach­ten Pfle­ge­diens­te wäh­rend der Ver­trags­lauf­zeit nicht bean­stan­det. Auch in dem Kün­di­gungs­schrei­ben stell­te sie die Qua­li­tät der Pfle­ge­leis­tun­gen nicht in Fra­ge. Sie bekräf­tig­te viel­mehr, die noch offe­nen Rech­nungs­pos­ten schnellst­mög­lich aus­zu­glei­chen. Wäh­rend der Pfle­ge­pha­se ver­bes­ser­te sich der Gesund­heits­zu­stand des Kin­des erheb­lich, ohne dass es infol­ge unzu­rei­chen­der Qua­li­fi­ka­ti­on der Pfle­ge­kräf­te zu kri­sen­haf­ten Ent­wick­lun­gen gekom­men ist. Auf der Grund­la­ge die­ser Fest­stel­lun­gen sind kei­ne Anhalts­punk­te dafür ersicht­lich, dass die tat­säch­lich erbrach­ten Pfle­ge­leis­tun­gen in ihrer Qua­li­tät so gemin­dert waren, dass sie – unab­hän­gig von der (mög­li­cher­wei­se) feh­len­den Abre­chen­bar­keit wegen der (etwaig) man­geln­den Qua­li­fi­ka­ti­on der Frau S. – bei wirt­schaft­li­cher Betrach­tung für die Beklag­te wert­los und daher einer Nicht­leis­tung gleich­zu­stel­len waren mit der Fol­ge, dass die Beklag­te die ver­ein­bar­te Ver­gü­tung nach §§ 614, 320, 326 Abs. 1 BGB nicht bezah­len muss­te [13]. Eine blo­ße Schlecht­leis­tung wür­de nicht zur Kür­zung des Ver­gü­tungs­an­spruchs füh­ren, da dem Dienst­ver­trags­recht eine Min­de­rung der ver­trag­li­chen Ver­gü­tung fremd ist [14].

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 8. Okto­ber 2015 – III ZR 93/​15

  1. vgl. BGH, Beschluss vom 16.06.2014 – 4 StR 21/​14, NJW 2014, 3170 Rn. 28 ff; Säch­si­sches LSG, Urteil vom 18.12 2009 – L 1 KR 89/​06 36, 44 ff., jeweils mwN; vgl. auch BGH, Urteil vom 05.12 2002 – 3 StR 161/​02, NJW 2003, 1198, 1200 m. Anm. Beckemper/​Wegner, NStZ 2003, 315, 316; Beschluss vom 28.09.1994 – 4 StR 280/​94, NStZ 1995, 85 f[]
  2. BSGE 94, 213 Rn. 26 m. umfangr. w. N.[]
  3. BSGE 98, 12 Rn. 32 mwN[]
  4. BGH, Beschluss vom 16.06.2014 aaO Rn. 29 mwN[]
  5. vgl. Säch­si­sches LSG aaO Rn. 36[]
  6. vgl. z.B. BGH, Urteil vom 08.12 2011 – III ZR 72/​11, NVwZ 2012, 581 Rn. 17; BGH, Urtei­le vom 25.09.1975 – VII ZR 179/​73, BGHZ 65, 107, 112; und vom 07.07.1999 – VIII ZR 131/​98, NJW 1999, 3037 f[]
  7. BSGE 90, 150 f[]
  8. vgl. BSG aaO S. 153, 156[]
  9. BSGE aaO S. 155 f[]
  10. vgl. BGH, Urteil vom 23.02.2006 – III ZR 167/​05, NJW 2006, 1276 Rn. 18[]
  11. vgl. dazu BGH, Beschluss vom 25.01.2012 – 1 StR 45/​11, BGHSt 57, 95 Rn. 81, 86[]
  12. vgl. BGH, Beschluss vom 16.06.2014 – 4 StR 21/​14, NJW 2014, 3170 Rn. 17 ff[]
  13. vgl. BGH, Urteil vom 23.02.2006 aaO; BGH, Beschluss vom 16.06.2014 aaO Rn. 31 mwN[]
  14. BGH, Urteil vom 07.03.2002 – III ZR 12/​01, NJW 2002, 1571, 1572; BGH, Urteil vom 15.07.2004 – IX ZR 256/​03, NJW 2004, 2817 jeweils mwN[]