Beweis­last für die Nicht­vor­la­ge eines Über­wei­sungs­scheins

Ver­langt ein Kran­ken­haus eine Ver­gü­tung unmit­tel­bar von einem Kas­sen­pa­ti­en­ten, trägt es die Beweis­last dafür, dass die Kran­ken­ver­si­cher­ten­kar­te bzw. ein ande­rer gül­ti­ger Behand­lungs­aus­weis nicht vor­ge­legt wur­den.

Beweis­last für die Nicht­vor­la­ge eines Über­wei­sungs­scheins

Auch zwi­schen einem Kas­sen­pa­ti­en­ten und dem behan­deln­den Ver­trags­arzt bzw. dem auf­neh­men­den Kran­ken­haus kommt ein pri­vat­recht­li­cher Dienst­ver­trag zustan­de 1.

Die­ser wird aller­dings von den öffent­lich-recht­li­chen Vor­schrif­ten des Sozi­al­rechts über­la­gert, durch die neben dem Patienten/​Versicherten und dem behan­deln­den Arzt/​Krankenhaus an dem Ver­trags­ver­hält­nis auch die jewei­li­ge gesetz­li­che Kran­ken­kas­se und kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung betei­ligt sind 2. Dies führt dazu, dass der Ver­gü­tungs­an­spruch von dem pri­vat­recht­li­chen Behand­lungs­ver­trag abge­kop­pelt ist und sich als öffent­lich-recht­li­cher Anspruch direkt und von Beginn an gegen die Kran­ken­kas­se bzw. die kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung rich­tet 3.

In der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung gilt gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 2 SGB V grund­sätz­lich – eine aus­nahms­wei­se Kos­ten­er­stat­tung nach § 13 SGB V liegt hier nicht vor – das soge­nann­te Sach­leis­tungs­prin­zip, d. h. die Kran­ken­kas­se ist gegen­über dem Ver­si­cher­ten öffent­lich-recht­lich ver­pflich­tet, die erfor­der­li­chen ärzt­li­chen Leis­tun­gen als Sach­leis­tun­gen zur Ver­fü­gung zu stel­len, wäh­rend sie die Ver­gü­tung an den Arzt bzw. das Kran­ken­haus erbringt. Dies wie­der­um erfolgt über die kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung, in wel­cher der Ver­trags­arzt auf­grund öffent­lich-recht­li­cher Vor­schrif­ten Mit­glied ist und gegen die sich der Ver­gü­tungs­an­spruch des Arz­tes bzw. des Kran­ken­hau­ses rich­tet. Die kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung for­dert das Geld bei der betref­fen­den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se an, die in Erfül­lung ihrer Sach­leis­tungs­pflicht mit der kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung ver­trag­lich ver­bun­den ist, näm­lich durch die gemäß § 82 SGB V zwi­schen den Kas­sen­ärzt­li­chen Bun­des­ver­ei­ni­gun­gen und dem Spit­zen­ver­band Bund der Kran­ken­kas­sen abge­schlos­se­nen Gesamt­ver­trä­ge, hier ins­be­son­de­re den Bun­des­man­tel­ver­trag-Ärz­te (BMV‑Ä).

Ein unmit­tel­ba­rer Anspruch des Arz­tes bzw. Kran­ken­hau­ses gegen den Pati­en­ten auf eine pri­va­te Abrech­nung kommt nur in aus­drück­lich gere­gel­ten Aus­nah­me­fäl­len in Betracht. Die­se fin­den sich in § 18 Abs. 8 BMV‑Ä, in dem die Vor­aus­set­zun­gen genannt sind, in denen der Ver­trags­arzt von einem Ver­si­cher­ten eine Ver­gü­tung for­dern darf. Die­se Rege­lung bin­det nicht nur die unmit­tel­ba­ren Ver­trags­part­ner und damit über den Spit­zen­ver­band die Kran­ken­kas­sen und über die kas­sen­ärzt­li­chen Bun­des­ver­ei­ni­gun­gen die Ver­trags­ärz­te als Mit­glie­der ihrer kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung, son­dern wirkt auch gegen­über dem Kas­sen­pa­ti­en­ten als begüns­tig­tem Drit­ten als Ver­trag zu Guns­ten Drit­ter im Sin­ne des § 328 BGB, in des­sen Inter­es­se und zu des­sen Schutz die­se Rege­lung getrof­fen wur­de 4, so dass des­sen Vor­aus­set­zun­gen auch im Ver­hält­nis zwi­schen Arzt bzw. Kran­ken­haus und Pati­ent gege­ben sein müs­sen. Hier ein­schlä­gig ist § 18 Abs. 8 Nr. 1 BMV‑Ä, der eine Pri­vat­li­qui­da­ti­on vor­sieht, wenn die Kran­ken­ver­si­cher­ten­kar­te vor der ers­ten Inan­spruch­nah­me im Quar­tal nicht vor­ge­legt wor­den ist bzw. ein ande­rer gül­ti­ger Behand­lungs­aus­weis nicht vor­liegt und nicht inner­halb der einer Frist von zehn Tagen nach der ers­ten Inan­spruch­nah­me nach­ge­reicht wird.

Das Vor­lie­gen die­ser Vor­aus­set­zun­gen hat das die Zah­lung ver­lan­gen­de Kran­ken­haus bzw. der die Zah­lung ver­lan­gen­de Ver­trags­arzt zu bewei­sen. Dies gilt unab­hän­gig davon, ob – dann wäre es ohne­hin unzwei­fel­haft – ein pri­vat abzu­rech­nen­der Anspruch nur unter die­sen über­haupt erst ent­steht 5 oder ob ein pri­vat­recht­li­cher Hono­rar­an­spruch an sich besteht und nur durch die öffent­lich-recht­li­chen Vor­schrif­ten vom Pati­en­ten sofort und unmit­tel­bar auf den Trä­ger der Kran­ken­ver­si­che­rung über­ge­lei­tet wird 6, da auch im letz­te­ren Fall nur im Rah­men des § 18 Abs. 8 BMV‑Ä eine Ver­gü­tung gefor­dert und der Anspruch durch­ge­setzt wer­den kann.

Nach dem kla­ren Wort­laut der Rege­lung darf vom Ver­si­cher­ten eine Ver­gü­tung nur in den abschlie­ßend auf­ge­führ­ten Fäl­len gefor­dert wer­den, d. h. nur dann kann ein Anspruch durch­ge­setzt wer­den. Dies spricht dafür, dass die genann­ten Vor­aus­set­zun­gen zu den rechts­be­grün­den­den Tat­sa­chen gehö­ren und daher vom Anspruch­stel­ler bewie­sen wer­den müs­sen. Hät­te es sich um eine rechts­hin­dern­de Ein­wen­dung han­deln sol­len, wären For­mu­lie­run­gen wie z. B. (ver­kürzt) „der Ver­si­cher­te darf die Zah­lung einer Ver­gü­tung an den Ver­trags­arzt ver­wei­gern, wenn er [..] vor­ge­legt oder nach­ge­reicht hat“ zu erwar­ten. Eine Ein­re­de liegt im Übri­gen schon des­halb nicht vor, weil sich der Pati­ent nicht aus­drück­lich dar­auf beru­fen muss, son­dern die Vor­schrif­ten viel­mehr von Amts wegen zu berück­sich­ti­gen sind, da allein so dem Ziel der Rege­lung, Pri­vat­li­qui­da­tio­nen nur in die­sen Fäl­len zuzu­las­sen, nach­ge­kom­men wer­den kann und die­ses ersicht­lich nicht vom Wil­len des Pati­en­ten im Ein­zel­fall abhän­gig sein soll 7. Bei den zum glei­chen Wort­laut („darf [..] nur for­dern“) gehö­ren­den Num­mern 2 und 3 des § 18 Abs. 8 BMV‑Ä, die ein aus­drück­li­ches Ver­lan­gen des Pati­en­ten und indi­vi­du­el­le Gesund­heits­leis­tun­gen (IGeL) außer­halb der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung betref­fen, erscheint es zudem kaum nach­voll­zieh­bar, den Beweis vom ver­si­cher­ten Pati­en­ten zu ver­lan­gen.

Ein Ver­gü­tungs­an­spruch des Ver­trags­arz­tes unmit­tel­bar gegen den gesetz­lich Ver­si­cher­ten ist im Sys­tem der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zudem ein Aus­nah­me­fall, der grund­sätz­lich nicht, son­dern nur in den weni­gen aus­drück­lich und abschlie­ßend gere­gel­ten Fäl­len vor­kom­men soll. Dies spricht nach der Sys­te­ma­tik eben­falls dafür, dass die Klä­ge­rin das Ein­tre­ten die­ser Aus­nah­me­re­ge­lung bewei­sen muss.

Nicht ver­gleich­bar ist dem der Fall, dass für den Pati­en­ten eine gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung schon von vor­ne­her­ein nicht besteht oder ein­tritt 8 bzw. dies den Ver­trags­part­nern nicht bekannt ist und es an der Geschäfts­grund­la­ge fehlt 9. Dann fehlt es näm­lich schon am Sta­tus als Kas­sen­pa­ti­ent und der Gel­tung des Sach­leis­tungs­prin­zips über­haupt, wofür der Pati­ent beweis­pflich­tig sein dürf­te, da dies in sei­nem Kennt­nis­be­reich liegt, in den der Arzt bzw. das Kran­ken­haus kei­nen Ein­blick hat. Im vor­lie­gen­den Fall hin­ge­gen han­del­te es sich hin­ge­gen unstrei­tig um einen Kas­sen­pa­ti­en­ten, was der Klä­ge­rin zudem auf­grund der im vori­gen Quar­tal jeden­falls erfolg­ten Über­wei­sung eben­so unstrei­tig bekannt war, so dass es hier nicht um die grund­sätz­li­che Gel­tung des Sys­tems der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung und des Sach­leis­tungs­prin­zips geht, son­dern um eine inner­halb die­ses Sys­tems aus­nahms­wei­se den­noch mög­li­che Pri­vat­li­qui­da­ti­on.

Die­ses Ergeb­nis ist auch sach­ge­recht. Zwar ist es grund­sätz­lich Sache des Pati­en­ten, sich um die Abga­be des Über­wei­sungs­scheins zu küm­mern. Es ist indes – anders als der Ein­blick in die sozi­al­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Ver­hält­nis­se des Pati­en­ten und die Beur­tei­lung sei­nes Sta­tus als Kas­sen­pa­ti­ent ins­ge­samt – für den Arzt und noch mehr für ein auf­neh­men­des Kran­ken­haus ohne Wei­te­res orga­ni­sa­to­risch mög­lich, den Pati­en­ten bei der Auf­nah­me doku­men­tie­ren zu las­sen, dass er einen Über­wei­sungs­schein (bzw. die Kran­ken­ver­si­cher­ten­kar­te) nicht vor­ge­legt hat. Dem gegen­über erscheint es lebens­fremd, vom Pati­en­ten zu erwar­ten, dass er sich die Abga­be des Über­wei­sungs­scheins (bzw. der Kran­ken­ver­si­cher­ten­kar­te) vom Arzt bzw. Kran­ken­haus quit­tie­ren lässt, was im Übri­gen bei die­sen jedes Mal zu ent­spre­chen­dem Papier­auf­wand führ­te. Dies gilt zudem des­halb, weil in aller Regel ein ent­spre­chen­des Doku­ment vor­ge­legt wird und daher der Auf­wand, nur die Aus­nah­me­fäl­le eines Feh­lens zu doku­men­tie­ren, für alle Betei­lig­ten viel gerin­ger ist als das meist erfor­der­li­che Quit­tie­ren der Vor­la­ge. Dem ent­spre­chend führt bei­spiels­wei­se die Kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung Bran­den­burg in ihren Hin­wei­sen zur recht­li­chen Zuläs­sig­keit von Pri­vat­li­qui­da­tio­nen nicht nur aus, dass bei Nicht­vor­la­ge der Kran­ken­ver­si­cher­ten­kar­te bzw. eines ande­ren gül­ti­gen Behand­lungs­aus­wei­ses der Pati­ent über die Pri­vat­li­qui­da­ti­on auf­zu­klä­ren ist, son­dern weist auf einen dahin­ge­hen­den Beleh­rungs­bo­gen hin, der mit Per­so­nal­an­ga­ben und Unter­schrift ver­se­hen und in der Pati­en­ten­do­ku­men­ta­ti­on doku­men­tiert wer­den soll.

Amts­ge­richt Schorn­dorf, Urteil vom 16. Dezem­ber 2009 – 2 C 359/​09

  1. vgl. statt aller BGH, Urteil vom 28.04.1987 – VI ZR 171/​86, NJW 1987, 2289; s. a. BVerfG, Beschluss vom 18.11.2004 – 1 BvR 2315/​04, NJW 2005, 1103; zur ver­trag­li­chen Bezie­hung nach neu­em Recht direkt zum Kran­ken­haus bei ambu­lan­ter Behand­lung vgl. BGH, Urteil vom 20.12.2005 – VI ZR 180/​04, NJW 2006, 767[]
  2. s. a. BGH, Urteil vom 28.04.1987, a.a.O.[]
  3. vgl. BGH, Urteil vom 10.01.1984 – VI ZR 297/​81, NJW 1984, 1820; s. a. OLG Köln, Urteil vom 21.03.2003 – 5 W 72/​01, NJW-RR 2003, 1699[]
  4. so z. B. zur Vor­gän­ger­vor­schrift des § 18 Abs. 8 Nr. 2 und 3 BMV‑Ä das LSG Bran­den­burg, Urteil vom 03.11.2004 – L 4 KR 45/​03[]
  5. so zur Vor­gän­ger­vor­schrift des § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV‑Ä wohl BSG, Urteil vom 15.04.1997 – 1 RK 4/​96, BSGE 80, 181[]
  6. so wohl OLG Saar­brü­cken, Urteil vom 12.04.2000 – 1 U 771/​99, NJW 2001, 1798[]
  7. soweit das LSG Bran­den­burg a. a. O. von einer „dau­er­haf­te Ein­re­de“ spricht, ist kei­ne sol­che im zivil­recht­li­chen Sin­ne gemeint, was sich schon dar­an zeigt, dass dort aus­ge­führt wird, dass sich unter­schied­li­che Rechts­fol­gen aus der Abwei­chung zum BSG a. a. O. nicht erge­ben sol­len[]
  8. so im Fall des OLG Saar­brü­cken a. a. O.[]
  9. so in dem Sach­ver­halt, der dem Urteil des BGH vom 28.04.2005 – III ZR 351/​04, NJW 2005, 2069, zugrun­de liegt[]