Die Auf­klä­rungs­pflicht des Arz­tes – und ihre Dokumentation

In § 630c Abs. 2 Satz 1 BGB sind die vom Bun­des­ge­richts­hof ent­wi­ckel­ten Grund­sät­ze zur the­ra­peu­ti­schen Auf­klä­rung bzw. Siche­rungs­auf­klä­rung kodi­fi­ziert wor­den. Die­se Grund­sät­ze gel­ten inhalt­lich unver­än­dert fort; neu ist ledig­lich die Bezeich­nung als Infor­ma­ti­ons­pflicht. Der Umfang der Doku­men­ta­ti­ons­pflicht ergibt sich aus § 630f Abs. 2 BGB. Eine Doku­men­ta­ti­on, die aus medi­zi­ni­scher Sicht nicht erfor­der­lich ist, ist auch aus Rechts­grün­den nicht gebo­ten. Einer elek­tro­ni­schen Doku­men­ta­ti­on, die nach­träg­li­che Ände­run­gen ent­ge­gen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkenn­bar macht, kommt kei­ne posi­ti­ve Indi­zwir­kung dahin­ge­hend zu, dass die doku­men­tier­te Maß­nah­me von dem Behan­deln­den tat­säch­lich getrof­fen wor­den ist.

Die Auf­klä­rungs­pflicht des Arz­tes – und ihre Dokumentation

Die unter­las­se­ne the­ra­peu­ti­sche Information

Nach § 630c Abs. 2 Satz 1 BGB muss der Behan­deln­de dem Pati­en­ten in ver­ständ­li­cher Wei­se sämt­li­che für die Behand­lung wesent­li­chen Umstän­de, ins­be­son­de­re die Dia­gno­se, die vor­aus­sicht­li­che gesund­heit­li­che Ent­wick­lung, die The­ra­pie und die zu und nach der The­ra­pie zu ergrei­fen­den Maß­nah­men erläu­tern. In die­ser Bestim­mung sind die vom Bun­des­ge­richts­hof ent­wi­ckel­ten Grund­sät­ze zur the­ra­peu­ti­schen Auf­klä­rung bzw. Siche­rungs­auf­klä­rung kodi­fi­ziert wor­den1. Die­se Grund­sät­ze gel­ten inhalt­lich unver­än­dert fort; neu ist ledig­lich die Bezeich­nung als Infor­ma­ti­ons­pflicht2.

Die in § 630c Abs. 2 Satz 1 BGB kodi­fi­zier­te Pflicht zur the­ra­peu­ti­schen Infor­ma­ti­on ist Bestand­teil der fach­ge­rech­ten ärzt­li­chen Behand­lung. Sie soll den Erfolg der medi­zi­ni­schen Heil­be­hand­lung durch beglei­ten­de Maß­nah­men, ins­be­son­de­re durch Infor­ma­ti­on und Bera­tung des Pati­en­ten, sicher­stel­len3. Hier­zu zählt auch die Ver­pflich­tung des Arz­tes, den Pati­en­ten über die Dring­lich­keit etwa erfor­der­li­cher ärzt­li­cher Maß­nah­men in Kennt­nis zu set­zen und ihn auf die mit ihrem Unter­blei­ben ver­bun­de­nen Risi­ken hin­zu­wei­sen4. Ver­säum­nis­se auf die­sem Gebiet sind Behand­lungs­feh­ler und des­halb grund­sätz­lich vom Pati­en­ten zu bewei­sen5.

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Die unter­las­se­ner Dolu­men­ta­ti­on der the­ra­peu­ti­schen Information

Lässt sich nicht auf­klä­ren, ob die Ärz­tin den Pati­en­ten in der gebo­te­nen Wei­se infor­miert hat, weil die Beweis­auf­nah­me inso­weit ein “ non liquet “ erge­ben hat, wirkt sich die­ses „non liquet“ zum Nach­teil des für das Vor­lie­gen eines Behand­lungs­feh­lers beweis­be­las­te­ten Pati­en­ten aus. Der Pati­ent kann inso­weit auch nichts zu sei­nen Guns­ten dar­aus her­lei­ten, dass die Ärz­tin eine Infor­ma­ti­on des Pati­en­ten, wonach er bei fort­schrei­ten­den Sym­pto­men sofort einen Augen­arzt ein­schal­ten müs­se, in der Pati­en­ten­ak­te nicht doku­men­tiert hat. Die­ser Umstand führt nicht zu einer Beweis­last­um­kehr gemäß § 630h Abs. 3 BGB.

Ohne Erfolg blieb inso­weit vor dem Bun­des­ge­richs­hof das Argu­ment, bei der the­ra­peu­ti­schen Infor­ma­ti­on hand­le es sich um eine „Auf­klä­rung“ im Sin­ne von § 630f Abs. 2 Satz 1 BGB und damit um einen gene­rell auf­zeich­nungs­pflich­ti­gen Umstand mit der Fol­ge, dass dem Pati­en­ten unab­hän­gig von der Fra­ge, ob die Doku­men­ta­ti­on aus medi­zi­ni­scher Sicht erfor­der­lich war, eine Beweis­last­um­kehr gemäß § 630h Abs. 3 BGB zugu­te­kom­me. Mit dem Begriff der Auf­klä­rung im Sin­ne des § 630f Abs. 2 Satz 1 BGB ist ledig­lich die in § 630e BGB gere­gel­te Selbst­be­stim­mungs­auf­klä­rung, nicht hin­ge­gen die vom Bun­des­ge­richts­hof bis­lang als the­ra­peu­ti­sche Auf­klä­rung oder Siche­rungs­auf­klä­rung bezeich­ne­te the­ra­peu­ti­sche Infor­ma­ti­on des Pati­en­ten gemeint. Der Gesetz­ge­ber hat bewusst zwi­schen den in § 630c Abs. 2 Satz 1 BGB gere­gel­ten Infor­ma­ti­ons­pflich­ten und den in § 630e BGB kodi­fi­zier­ten Auf­klä­rungs­pflich­ten dif­fe­ren­ziert und zur Ver­deut­li­chung eine aus­drück­li­che begriff­li­che Unter­schei­dung ein­ge­führt2.

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Aus dem Zweck der in § 630f BGB gere­gel­ten Auf­zeich­nungs­pflicht folgt nichts ande­res. Die Doku­men­ta­ti­on dient in Anknüp­fung an die bis­he­ri­ge Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs in ers­ter Linie der Sicher­stel­lung wesent­li­cher medi­zi­ni­scher Daten und Fak­ten für den Behand­lungs­ver­lauf und damit der The­ra­pie­si­che­rung; durch die Auf­zeich­nung des Behand­lungs­ge­sche­hens soll eine sach­ge­rech­te the­ra­peu­ti­sche Behand­lung und Wei­ter­be­hand­lung gewähr­leis­tet wer­den6. Dar­über hin­aus soll die Doku­men­ta­ti­on – ins­be­son­de­re im Zusam­men­spiel mit dem Anspruch des Pati­en­ten auf Ein­sicht­nah­me in die Kran­ken­un­ter­la­gen (§ 630g BGB) – gewähr­leis­ten, dass der Arzt sei­ner Rechen­schafts­pflicht genügt, die sich auf­grund des Kennt­nis­vor­sprungs gegen­über dem Pati­en­ten vor allem als Infor­ma­ti­ons­pflicht dar­stellt7.

Soweit in der Geset­zes­be­grün­dung als eine letz­te Funk­ti­on der Doku­men­ta­ti­on die „fak­ti­sche Beweis­si­che­rung“ genannt wird8, wer­den damit ledig­lich die im unmit­tel­bar sich dar­an anschlie­ßen­den Satz näher beschrie­be­nen Aus­wir­kun­gen eines Doku­men­ta­ti­ons­ver­säum­nis­ses – die in § 630h Abs. 3 BGB gere­gel­te Beweis­last­um­kehr – cha­rak­te­ri­siert, nicht hin­ge­gen der Umfang der Doku­men­ta­ti­ons­pflicht bestimmt. Die­ser ergibt sich viel­mehr aus § 630f Abs. 2 BGB9. Danach sind die­je­ni­gen für die Behand­lung wesent­li­chen Maß­nah­men und deren Ergeb­nis­se auf­zu­zeich­nen, die aus der fach­li­chen Sicht des Behan­deln­den für die Sicher­stel­lung der der­zei­ti­gen oder einer künf­ti­gen Behand­lung wesent­lich sind bzw. sein kön­nen10. Hier­mit sind ersicht­lich sol­che Maß­nah­men und Ergeb­nis­se gemeint, deren Auf­zeich­nung gebo­ten ist, um Ärz­te und Pfle­ge­per­so­nal über den Ver­lauf der Krank­heit und die bis­he­ri­ge Behand­lung für ihre künf­ti­gen Ent­schei­dun­gen aus­rei­chend zu infor­mie­ren11. Mit dem Hin­weis auf die „fach­li­che Sicht“ bringt das Gesetz zum Aus­druck, dass im Ein­klang mit der bis­he­ri­gen Recht­spre­chung bei Ver­nei­nung eines medi­zi­ni­schen Erfor­der­nis­ses eine Doku­men­ta­ti­on auch aus Rechts­grün­den nicht gebo­ten ist12.

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Nach die­sen Grund­sät­zen führt der Umstand, dass die Ärz­tin eine Infor­ma­ti­on des Pati­en­ten über die Kon­troll­be­dürf­tig­keit sei­ner Beschwer­den nicht doku­men­tiert hat, nicht zu einer Beweis­last­um­kehr, da eine Doku­men­ta­ti­on der geschul­de­ten the­ra­peu­ti­schen Infor­ma­ti­on im Streit­fall aus medi­zi­ni­scher Sicht nicht erfor­der­lich war.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 27. April 2021 – VI ZR 84/​19

  1. vgl. BT-Drs. 17/​10488, S. 21 re. Sp.; BGH, Urtei­le vom 14.09.2004 – VI ZR 186/​03, VersR 2005, 227 13; vom 16.11.2004 – VI ZR 328/​03, VersR 2005, 228 7; vom 25.04.1989 – VI ZR 175/​88, BGHZ 107, 222 14, 17[]
  2. BT-Drs. 17/​10488, S. 21 re. Sp.02. Absatz[][]
  3. vgl. BT-Drs. 17/​10488, S. 21 re. Sp.; BGH, Urtei­le vom 25.04.1989 – VI ZR 175/​88, BGHZ 107, 222 14, 17; vom 14.09.2004 – VI ZR 186/​03, VersR 2005, 227 13; vom 16.06.2009 – VI ZR 157/​08, VersR 2009, 1267 f. 7 ff.[]
  4. vgl. BGH, Urtei­le vom 26.05.2020 – VI ZR 213/​19, VersR 2020, 1052 mwN[]
  5. vgl. BGH, Urtei­le vom 14.09.2004 – VI ZR 186/​03, VersR 2005, 227 13; vom 16.06.2009 – VI ZR 157/​08, VersR 2009, 1267 8[]
  6. vgl. BT-Drs. 17/​10488, S. 25 re. Sp., 26 li. Sp., S. 29 re. Sp.; BGH, Urtei­le vom 02.06.1987 – VI ZR 174/​86, NJW 1988, 762 12; vom 23.03.1993 – VI ZR 26/​92, VersR 1993, 836 9; vom 06.07.1999 – VI ZR 290/​98, VersR 1999, 1282 Rn. 13[]
  7. vgl. BT-Drs. 17/​10488, S. 26 li. Sp., S. 29 re. Sp.; BGH, Urteil vom 27.06.1978 – VI ZR 183/​76, BGHZ 72, 132 28; Beck­OK BGB/​Katzenmeier, 57. Edi­ti­on, BGB § 630f Rn. 4 mwN [Stand: 1.02.2021]; MünchKommBGB/​Wagner, 8. Aufl., BGB § 630f Rn. 3[]
  8. BT-Drs. 17/​10488, S. 26 li. Sp.01. Absatz[]
  9. vgl. BT-Drs. 17/​10488, S. 26 li. Sp.04. Absatz; MünchKommBGB/​Wagner, 8. Aufl., BGB § 630f Rn. 8; Beck­OK BGB/​Katzenmeier, 57. Edi­ti­on, BGB § 630f Rn. 5, § 630h Rn. 48 [Stand: 1.02.2021]; Geiß/​Greiner, Arzt­haft­pflicht­recht, 7. Aufl., Rn. B 202 f.; Wenzel/​Weidinger, Pati­en­ten­rech­te­ge­setz, 2017, § 630f BGB Rn. 837, 857; Frahm/​Walter, Arzt­haf­tungs­recht, 7. Aufl., Rn. 297 ff.; jeweils mwN[]
  10. BT-Drs. 17/​10488, 26 li. Sp.04. Absatz; BGH, Urteil vom 02.06.1987 – VI ZR 174/​86, NJW 1988, 762 12[]
  11. vgl. BGH, Urteil vom 23.03.1993 – VI ZR 26/​92, VersR 1993, 836, 837 9; auch BT-Drs. 17/​10488, S. 26 li. Sp.01. Absatz: „Doku­men­ta­ti­on einer medi­zi­nisch wesent­li­chen Infor­ma­ti­on oder Maß­nah­me“[]
  12. vgl. Kat­zen­mei­er in Laufs/​Katzenmeier/​Lipp, Arzt­recht, 8. Aufl., – IX Rn. 50; ders. in Beck­OK BGB, 57. Edi­ti­on, BGB § 630f Rn. 5, § 630h Rn. 48 [Stand: 1.02.2021]; MünchKommBGB/​Wagner, 8. Aufl., BGB § 630f Rn. 1, 8; Geiß/​Greiner, Arzt­haft­pflicht­recht, 7. Aufl., Rn. B 202 f.; Pauge/​Offenloch, Arzt­haf­tungs­recht, 14. Aufl. Rn. 506, 621; Frahm/​Walter, Arzt­haf­tungs­recht, 7. Aufl., Rn. 299; jeweils mwN; vgl. zur bis­he­ri­gen Recht­spre­chung: BGH, Urtei­le vom 02.06.1987 – VI ZR 174/​86, NJW 1988, 762 12; vom 23.03.1993 – VI ZR 26/​92, VersR 1993, 836 9; vom 06.07.1999 – VI ZR 290/​98, VersR 1999, 1282 Rn. 13; vom 22.10.2009 – VI ZR 71/​17, VersR 2020, 233 Rn. 9; OLG Koblenz, GesR 2017, 731 f. 21[]