Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung – und die nor­ma­ti­ve Zustän­dig­keit des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses

Das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt hat eine Ver­fas­sungs­be­schwer­de gegen ein Urteil des Bun­des­so­zi­al­ge­richts 1 zur Ver­sa­gung von The­ra­pie­kos­ten durch die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung und gegen die nor­ma­ti­ven Zustän­dig­kei­ten des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses als unzu­läs­sig ver­wor­fen.

Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung – und die nor­ma­ti­ve Zustän­dig­keit des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses

Nach der Ent­schei­dung des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts genüg­te die Ver­fas­sungs­be­schwer­de ins­be­son­de­re nicht den Begrün­dungs­an­for­de­run­gen, nach denen eine Ver­fas­sungs­be­schwer­de sich ein­ge­hend mit den ange­foch­te­nen Ent­schei­dun­gen aus­ein­an­der­set­zen und den behaup­te­ten Grund­rechts­ver­stoß sub­stan­ti­iert dar­le­gen muss.

Der Aus­gangs­sach­ver­halt

Die Beschwer­de­füh­re­rin lei­det an einer chro­ni­schen Erkran­kung der Harn­bla­sen­wand. Die Krank­heit hat eine erheb­li­che Ver­rin­ge­rung der Bla­sen­ka­pa­zi­tät sowie Ent­lee­rungs­stö­run­gen mit aus­ge­präg­ten Schmer­zen und impe­ra­ti­vem Harn­drang zur Fol­ge. Bei chro­ni­schem Ver­lauf kann eine Schrumpf­bla­se ent­ste­hen, die bei unglück­li­cher Ent­wick­lung der Krank­heit even­tu­ell ope­ra­tiv ent­fernt wer­den muss. Die Beschwer­de­füh­re­rin bean­trag­te bei ihrer gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se die Ver­sor­gung mit einem bestimm­ten Medi­zin­pro­dukt zur The­ra­pie die­ser Krank­heit. Die Kran­ken­kas­se lehn­te die bean­trag­te Ver­sor­gung mit der Begrün­dung ab, das Medi­zin­pro­dukt sei nicht vom Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss in die Lis­te der ver­ord­nungs­fä­hi­gen Medi­zin­pro­duk­te auf­ge­nom­men wor­den. Es gebe auch kei­nen Anspruch dar­auf, dass die Kos­ten nach den Grund­sätzen des Beschlus­ses des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts vom 06.12 2005 2 zur Behand­lung einer lebens­be­droh­li­chen Erkran­kung über­nom­men wür­den. Die Ver­fas­sungs­be­schwer­de rich­tet sich gegen die Zurück­wei­sung der Revi­si­on durch das Bun­des­so­zi­al­ge­richt und mit­tel­bar gegen § 31 Abs. 1 Satz 2 und Satz 3 SGB V.

Die Ent­schei­dung des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts

Die Ver­fas­sungs­be­schwer­de ist unzu­läs­sig. Sie zeigt nicht sub­stan­ti­iert und schlüs­sig die Mög­lich­keit der Ver­let­zung von Grund­rech­ten der Beschwer­de­füh­re­rin auf. Teil­wei­se genügt sie auch nicht den Anfor­de­run­gen an die Sub­si­dia­ri­tät der Ver­fas­sungs­be­schwer­de.

Nach dem Beschluss des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts vom 06.12 2005 2 geben die Grund­rech­te aus Art. 2 Abs. 1 GG in Ver­bin­dung mit dem Sozi­al­staats­prin­zip und aus Art. 2 Abs. 2 GG einen Anspruch auf Kran­ken­ver­sor­gung ins­be­son­de­re in Fäl­len einer lebens­be­droh­li­chen oder regel­mä­ßig töd­li­chen Erkran­kung, wenn für sie schul­me­di­zi­ni­sche Behand­lungs­me­tho­den nicht vor­lie­gen und die vom Ver­si­cher­ten gewähl­te ande­re Behand­lungs­me­tho­de eine auf Indi­zi­en gestütz­te, nicht ganz fern­lie­gen­de Aus­sicht auf Hei­lung oder wenigs­tens auf eine spür­ba­re posi­ti­ve Ein­wir­kung auf den Krank­heits­ver­lauf ver­spricht.

Nach ihren eige­nen Dar­le­gun­gen ist die Beschwer­de­füh­re­rin von kei­ner lebens­be­droh­li­chen oder regel­mä­ßig töd­lich ver­lau­fen­den Erkran­kung betrof­fen. Auch sind die medi­zi­ni­schen Anga­ben der Beschwer­de­füh­re­rin unzu­rei­chend, um im Hin­blick auf das von ihr begehr­te Medi­zin­pro­dukt eine auf Indi­zi­en gestütz­te, nicht ganz fern­lie­gen­de Aus­sicht auf Hei­lung oder wenigs­tens auf eine spür­bar posi­ti­ve Ein­wir­kung auf den Krank­heits­ver­lauf prü­fen zu kön­nen. Die Beschwer­de­füh­re­rin hat weder ver­glei­chen­de Anga­ben zu ihrem und dem Gesund­heits­zu­stand ande­rer behan­del­ter Ver­si­cher­ter gemacht noch eine fach­li­che Ein­schät­zung ihrer behan­deln­den Ärz­te zu der beab­sich­tig­ten The­ra­pie vor­ge­legt. War­um bei­des im Hin­blick auf ihre nicht näher dar­ge­leg­te finan­zi­el­le Situa­ti­on von vorn­her­ein unzu­mut­bar sein soll­te, erschließt sich nicht. Zudem fehlt es an wesent­li­chen Infor­ma­tio­nen zu medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­sen über die Wirk­sam­keit des von ihr begehr­ten Medi­zin­pro­dukts.

Dem Vor­trag der Beschwer­de­füh­re­rin lässt sich auch nicht ent­neh­men, dass sie im Ver­fah­ren vor den Sozi­al­ge­rich­ten aus­rei­chen­de Dar­le­gun­gen für einen ver­fas­sungs­un­mit­tel­ba­ren Anspruch auf das begehr­te Medi­zin­pro­dukt nach den Maß­stä­ben des Beschlus­ses vom 06.12 2005 vor­ge­bracht und so dem Grund­satz der Sub­si­dia­ri­tät genügt hät­te.

Die Beschwer­de­füh­re­rin trägt vor, es sei ver­fas­sungs­recht­lich gebo­ten, den grund­ge­setz­li­chen Leis­tungs­an­spruch nach dem Beschluss des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts vom 06.12 2005 auf schwer­wie­gen­de Krank­hei­ten zu erwei­tern, die wer­tungs­mä­ßig mit lebens­be­droh­li­chen oder regel­mä­ßig töd­li­chen Erkran­kun­gen ver­gleich­bar sind.

Eine sol­che Erwei­te­rung ist fach­ge­richt­lich schon aner­kannt und mitt­ler­wei­le auch gesetz­lich in § 2 Abs. 1a SGB V nor­miert wor­den. Die­se Ände­rung des ein­fa­chen Geset­zes­rechts ver­mag jedoch den ver­fas­sungs­un­mit­tel­ba­ren Anspruch nicht zu erwei­tern. Im Übri­gen ist die ein­fach­ge­setz­li­che Anspruchs­grund­la­ge erst im Jahr 2012 geschaf­fen wor­den, erfasst also zeit­lich das vor­lie­gen­de fach­ge­richt­li­che Ver­fah­ren nicht.

Das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt hat sich wie­der­holt mit kran­ken­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Leis­tungs­an­sprü­chen in Fäl­len schwer­wie­gen­der Erkran­kun­gen befasst, aber in kei­nem Fall fest­ge­stellt, dass es ver­fas­sungs­recht­lich gebo­ten sei, die Grund­sät­ze des Beschlus­ses vom 06.12 2005 auf Erkran­kun­gen zu erstre­cken, die wer­tungs­mä­ßig mit lebens­be­droh­li­chen oder regel­mä­ßig töd­lich ver­lau­fen­den Erkran­kun­gen ver­gleich­bar sind. Es wür­de auch dem Aus­nah­me­cha­rak­ter eines ver­fas­sungs­un­mit­tel­ba­ren Anspruchs nicht gerecht, ihn in groß­zü­gi­ger Aus­le­gung der Ver­fas­sung zu erwei­tern und so die sozi­al­staat­li­che Gestal­tungs­be­fug­nis des Gesetz­ge­bers außer Acht zu las­sen.

Die Ver­fas­sungs­be­schwer­de ist man­gels hin­rei­chen­der Sub­stan­ti­ie­rung auch inso­weit unzu­läs­sig, als die Beschwer­de­füh­re­rin eine feh­len­de demo­kra­ti­sche Legi­ti­ma­ti­on des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses bei der Aus­ge­stal­tung der Leis­tungs­an­sprü­che der Ver­si­cher­ten gel­tend macht.

Die Schutz­wir­kun­gen des Art. 2 Abs. 1 GG in Ver­bin­dung mit dem Sozi­al­staats­prin­zip und des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG ver­mit­teln auch einen Anspruch auf ver­fas­sungs­mä­ßi­ge Aus­ge­stal­tung und auf grund­rechts­ori­en­tier­te Aus­le­gung des Leis­tungs­rechts der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung. Wür­de eine zur Behand­lung einer Krank­heit benö­tig­te Leis­tung in einem Ent­schei­dungs­pro­zess ver­wei­gert, der ver­fas­sungs­recht­li­chen Anfor­de­run­gen nicht genügt, wären Ver­si­cher­te in ihren Grund­rech­ten ver­letzt. Auf einen der­ar­ti­gen Anspruch auf Gewähr­leis­tung ver­fas­sungs­mä­ßi­ger Aus­ge­stal­tung des Ver­fah­rens der Leis­tungs­ge­wäh­rung könn­te sich ein Beschwer­de­füh­rer pro­zess­recht­lich nach § 90 Abs. 1 Satz 1 BVerfGG jedoch nur dann beru­fen, wenn er dar­leg­te, die begehr­te Behand­lungs­me­tho­de bie­te eine zumin­dest auf Indi­zi­en gestütz­te, nicht ganz fern­lie­gen­de Aus­sicht auf Hei­lung oder wenigs­tens auf eine spür­ba­re posi­ti­ve Ein­wir­kung auf den Krank­heits­ver­lauf. Hier­an fehlt es jedoch vor­lie­gend.

Zudem bedürf­te eine Ver­fas­sungs­be­schwer­de, die im Ergeb­nis auf Auf­nah­me eines Medi­zin­pro­dukts in eine Richt­li­nie des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses zielt und das dem zugrun­de lie­gen­de Ver­fah­ren auf­greift, einer Befas­sung mit der kon­kre­ten Befug­nis­norm, auf der die strei­ti­ge Richt­li­nie des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses fußt. Mit dem Vor­brin­gen – durch­aus gewich­ti­ger – gene­rel­ler und all­ge­mei­ner Zwei­fel an der demo­kra­ti­schen Legi­ti­ma­ti­on des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses als Insti­tu­ti­on kann das nicht gelin­gen. Viel­mehr bedarf es kon­kre­ter Aus­füh­run­gen nicht nur zum Ein­zel­fall, son­dern auch zur Aus­ge­stal­tung der in Rede ste­hen­den Befug­nis, zum Gehalt der Richt­li­nie und zur Reich­wei­te der Rege­lung. Denn es ist nicht aus­ge­schlos­sen, dass der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss für eine Richt­li­nie hin­rei­chen­de Legi­ti­ma­ti­on besitzt, wenn sie zum Bei­spiel nur an der Regel­set­zung Betei­lig­te mit gerin­ger Inten­si­tät trifft, wäh­rend sie für eine ande­re sei­ner Nor­men feh­len kann, wenn sie zum Bei­spiel mit hoher Inten­si­tät Ange­le­gen­hei­ten Drit­ter regelt, die an deren Ent­ste­hung nicht mit­wir­ken konn­ten. Maß­geb­lich ist hier­für ins­be­son­de­re, inwie­weit der Aus­schuss für sei­ne zu tref­fen­den Ent­schei­dun­gen gesetz­lich ange­lei­tet ist und beauf­sich­tigt wird.

Dem wird die Ver­fas­sungs­be­schwer­de nicht gerecht. Ins­be­son­de­re auf die allein in Fra­ge ste­hen­de Befug­nis­norm des § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V und auf die demo­kra­ti­sche Legi­ti­ma­ti­on des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses gera­de für die dar­auf grün­den­de Richt­li­ni­en­set­zung geht sie gar nicht ein, son­dern begnügt sich mit der Wie­der­ga­be all­ge­mei­ner Zwei­fel an der gene­rel­len Legi­ti­ma­ti­on die­ser Insti­tu­ti­on.

Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt, Beschluss vom 10. Novem­ber 2015 – 1 BvR 2056/​12

  1. BSG, Urteil vom 03.07.2012 – B 1 KR 23/​11 R[]
  2. BVerfGE 115, 25[][]