Abrech­nungs­be­trug im ambu­lan­ten Pfle­ge­dienst

Die Betrei­be­rin eines ambu­lan­ten Pfle­ge­diens­tes begeht einen Abrech­nungs­be­trug, wenn ihre Mit­ar­bei­ter nicht über die mit der Kran­ken- und Pfle­ge­kas­se ver­trag­lich ver­ein­bar­te Qua­li­fi­ka­ti­on ver­fü­gen.

Abrech­nungs­be­trug im ambu­lan­ten Pfle­ge­dienst

Nach Ansicht des Bun­des­ge­richts­hofs täusch­te die Betrei­be­rin die zustän­di­gen Mit­ar­bei­ter der Kran­ken­kas­se durch die Ein­rei­chung der Rech­nun­gen nebst Leis­tungs­nach­wei­sen kon­klu­dent über das Vor­lie­gen der den Zah­lungs­an­spruch begrün­den­den Tat­sa­chen. Soweit sie Rech­nun­gen mit über­höh­ter Stun­den­zahl ein­ge­reicht hat, liegt dies auf der Hand. Dar­über hin­aus gab sie aber auch kon­klu­dent wahr­heits­wid­rig vor, Pfle­ge­per­so­nal ein­ge­setzt und beschäf­tigt zu haben, das die ver­trag­lich ver­ein­bar­te Qua­li­fi­ka­ti­on auf­wies. Im Ein­zel­nen:

Zwar for­dert das SGB V bezüg­lich der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge kei­ne beson­de­re Qua­li­fi­ka­ti­on der von den Leis­tungs­er­brin­gern ein­ge­setz­ten Per­so­nen. Die Kran­ken­kas­sen sind jedoch berech­tigt, den Abschluss eines Ver­tra­ges über die Leis­tung häus­li­cher Kran­ken­pfle­ge von einer bestimm­ten for­ma­len Qua­li­fi­ka­ti­on des Pfle­ge­per­so­nals abhän­gig zu machen1. Wird eine sol­che Ver­ein­ba­rung getrof­fen, bil­det sie neben den gesetz­li­chen Bestim­mun­gen die Grund­la­ge der Leis­tungs­be­zie­hung und soll sicher­stel­len, dass sich die Pfle­ge nach den gesetz­li­chen und ver­trag­li­chen Bestim­mun­gen voll­zieht2. Eine sol­che Bestim­mung haben die Ver­trags­par­tei­en hier getrof­fen, und zwar aus­drück­lich für die häus­li­che Kran­ken­pfle­ge nach § 37 SGB V und die Pfle­ge­sach­leis­tung nach § 36 SGB XI. Die Leis­tungs­er­brin­gung gegen­über der Kran­ken­ver­si­che­rung und gegen­über der Pfle­ge­ver­si­che­rung rich­te­te sich daher nach den­sel­ben Maß­stä­ben.

Hier­von aus­ge­hend ist auch inso­weit in den Abrech­nun­gen der Betrei­be­rin eine Täu­schung der Mit­ar­bei­ter der Kran­ken­kas­se zu erbli­cken; denn tat­säch­lich setz­te die Betrei­be­rin des Pfle­ge­diens­tes – obwohl sie dies in den ein­ge­reich­ten Rech­nun­gen zumin­dest kon­klu­dent (mit)erklärt hat – zur Pfle­ge des Pati­en­ten zu kei­nem Zeit­punkt Mit­ar­bei­ter mit der ver­ein­bar­ten Zu- satz­qua­li­fi­ka­ti­on ein und ver­an­lass­te auch kei­ne Ein­wei­sung und Über­wa­chung des vor Ort täti­gen Per­so­nals durch sol­che Mit­ar­bei­ter. Auch hat­te sie nur kurz­zei­tig Per­so­nal beschäf­tigt, das die­se Qua­li­fi­ka­ti­on auf­wies.

Dage­gen gin­gen die Mit­ar­bei­ter der Kran­ken­kas­se des­halb davon aus, dass der Pfle­ge­dienst die Leis­tun­gen wie ver­ein­bart erbracht habe und bezahl­ten die Rech­nun­gen. Hät­ten sie von der feh­len­den Qua­li­fi­ka­ti­on des Per­so­nals gewusst, hät­ten sie dies nicht getan.

Der Kran­ken­kas­se ist durch die irr­tums­be­ding­te Bezah­lung der Rech­nun- gen ein Ver­mö­gens­scha­den ent­stan­den.

Ein sol­cher tritt ein, wenn die Ver­mö­gens­ver­fü­gung des Getäusch­ten bei wirt­schaft­li­cher Betrach­tungs­wei­se unmit­tel­bar zu einer nicht durch Zuwachs aus­ge­gli­che­nen Min­de­rung des Gesamt­werts des Ver­mö­gens des Ver­fü­gen­den führt3. Aus dem Bestimmt­heits­ge­bot des Art. 103 Abs. 2 GG folgt dabei, dass die gebo­te­ne wirt­schaft­li­che Betrach­tungs­wei­se nicht durch eine nor­ma­ti­ve Aus­le­gung des Merk­mals des Ver­mö­gens­nach­teils bzw. scha­dens über­la­gert wer­den darf4.

Nach die­sem Maß­stab liegt zunächst ein Ver­mö­gens­scha­den der Kran­ken­kas­se vor, soweit die Betrie­be­rin des Pfle­ge­diens­tes in sämt­li­chen Abrech­nun­gen gegen­über der Kran­ken­kas­se mehr Dienst­stun­den ange­ge­ben hat als tat­säch­lich geleis­tet wur­den5.

Aber auch soweit durch die Mit­ar­bei­ter der Ange­klag­ten die Pfle­ge­leis­tun­gen tat­säch­lich erbracht wur­den, tra­gen die Fest­stel­lun­gen die Annah­me eines Ver­mö­gens­scha­dens und damit die Ver­ur­tei­lung wegen Betrugs.

Denn die Kran­ken­kas­se war im Tat­zeit­raum nicht zur Zah­lung der in Rech­nung gestell­ten Beträ­ge ver­pflich­tet, da die vom Pfle­ge­dienst ein­ge­setz­ten und beschäf­tig­ten Pfle­ge­kräf­te nicht über die in der Ver­ein­ba­rung zwi­schen dem Pfle­ge­dienst und der Kran­ken­kas­se vor­aus­ge­setz­te Qua­li­fi­ka­ti­on ver­füg- ten.

Das Unter­schrei­ten der nach dem Ver­trag ver­ein­bar­ten Qua­li­fi­ka­ti­on führt nach den inso­weit maß­geb­li­chen Grund­sät­zen des Sozi­al­rechts auch dann zum voll­stän­di­gen Ent­fal­len des Ver­gü­tungs­an­spruchs, wenn die Leis­tun­gen im Übri­gen ord­nungs­ge­mäß erbracht wur­den („streng for­ma­le Betrach­tungs­wei­se”)6. Dies ergibt sich aus Fol­gen­dem:

Nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts kön­nen die Kran­ken­kas­sen auf for­ma­len Aus­bil­dungs- und Wei­ter­bil­dungs­qua­li­fi­ka­tio­nen bestehen, weil sonst eine den prak­ti­schen Erfor­der­nis­sen ent­spre­chen­de Qua­li­täts­kon­trol­le der Leis­tungs­er­brin­gung nicht mög­lich ist7. Die Abre­chen­bar­keit von Leis­tun­gen knüpft daher streng an die for­ma­le Qua­li­fi­ka­ti­on des Per­so­nals an, wobei die ver­trag­li­che Ver­ein­ba­rung mit dem Leis­tungs­er­brin­ger maß­geb­lich ist8. Dem Leis­tungs­er­brin­ger steht daher für Leis­tun­gen, die er unter Ver­stoß gegen gesetz­li­che Vor­schrif­ten oder ver­trag­li­che Ver­ein­ba­run­gen bewirkt, auch dann kei­ne Ver­gü­tung zu, wenn die­se Leis­tun­gen im Übri­gen ord­nungs­ge­mäß erbracht sind9. Auch Ansprü­che aus unge­recht­fer­tig­ter Berei­che­rung oder Geschäfts­füh­rung ohne Auf­trag schei­den in die­sen Fäl­len aus10. Ver­fas­sungs­recht­li­che Beden­ken gegen die­se Rechts­auf­fas­sung bestehen nicht. Die Rege­lun­gen im Sozi­al­recht die­nen in ers­ter Linie der Wirt­schaft­lich­keit und der finan­zi­el­len Sta­bi­li­tät der gesetz­li­chen Kran­ken- und Pfle­ge­ver­si­che­rung, wel­che einen über­ra­gend wich­ti­gen Gemein­wohl­be­lang dar­stel­len11.

Hat­te dier Pfle­ge­dienst mit­hin unter kei­nem recht­li­chen Gesichts­punkt einen Anspruch auf die gel­tend gemach­ten Leis­tun­gen, so ist der Kran­ken­kas­se mit den Zah­lun­gen wirt­schaft­lich – nicht ledig­lich nor­ma­tiv – ein ent­spre­chen­der Scha­den ent­stan­den.

Dar­über hin­aus stell­te die Arbeits­leis­tung als sol­che kei­ne Gegen­leis­tung für die Zah­lun­gen der Kran­ken- und Pfle­ge­kas­se dar. Auf­grund der ver­letz­ten ver­trag­li­chen Vor­ga­be war unter den hier gege­be­nen beson­de­ren Umstän­den die Qua­li­tät der Leis­tung so gemin­dert, dass ihr wirt­schaft­li­cher Wert gegen Null ging12. Denn im vor­lie­gen­den Fall konn­te eine hin­rei­chen­de Ver­sor­gung bei dem tra­cheo­s­to­mier­ten Pati­en­ten O. unter Berück­sich­ti­gung mög­li­cher Not­fall­si­tua­tio­nen, die eine Beatmung not­wen­dig machen konn­ten, ent­spre­chend der Auf­fas­sung der Kran­ken­kas­se nur erfol­gen, wenn die ein­ge­setz­ten Mit­ar­bei­ter über eine Zusatz­aus­bil­dung zum Fach­ge­sund­heits­pfle­ger oder Kran­ken­pfle­ger bzw. Kin­der­kran­ken­pfle­ger für päd­ia­tri­sche Inten­siv­pfle­ge ver­füg­ten. Dies soll­te durch die ver­trag­li­chen Ver­ein­ba­run­gen mit dem Pfle­ge­dienst über die Zusatz­qua­li­fi­ka­ti­on sicher­ge­stellt wer­den, was die­ser auch bekannt war. Die ein­ge­setz­ten Mit­ar­bei­ter des Pfle­ge­diens­tes erhiel­ten jedoch nicht ein­mal nähe­re Instruk­tio­nen dar­über, wel­che Kom­pli­ka­tio­nen bei dem Pati­en­ten O. ein­tre­ten könn- ten und wel­che Maß­nah­men bei einem Not­fall, z.B. wäh­rend der War­te­zeit auf den Not­arzt zu ergrei­fen wären. Sie wur­den ledig­lich dar­auf ver­wie­sen, sich an die vor Ort täti­gen, nicht aus­ge­bil­de­ten pol­ni­schen Hilfs­kräf­te, die aller­dings kaum Deutsch spra­chen, zu wen­den oder gege­be­nen­falls den Not­arzt zu rufen. Vor die­sem Hin­ter­grund stell­ten die tat­säch­lich erbrach­ten Leis­tun­gen des Pfle­ge­diens­tes nicht nur eine Schlecht­leis­tung dar, son­dern ste­hen einer Nicht­er­brin­gung der ver­trag­lich geschul­de­ten Leis­tung gleich. Die vom Pfle­ge­dienst erbrach­ten Leis­tun­gen waren daher auch unab­hän­gig von dem Ent­fal­len eines sozi­al­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Ver­gü­tungs­an­spruchs bei wirt­schaft­li­cher Betrach­tungs­wei­se für die Kran­ken­kas­se wert­los.

Schon aus die­sem Grund steht der Annah­me eines Ver­mö­gens­scha­dens auch das Bestimmt­heits­ge­bot des Art. 103 Abs. 2 GG, das eine Erset­zung der gebo­te­nen wirt­schaft­li­chen Betrach­tungs­wei­se durch eine nor­ma­ti­ve Aus­le­gung des Merk­mals des Ver­mö­gens­nach­teils bzw. scha­dens ver­bie­tet4, nicht ent­ge­gen.

Der Annah­me eines voll­stän­di­gen Ver­mö­gens­ver­lus­tes steht auch nicht ent­ge­gen, dass die Kran­ken­kas­se die dem Ver­si­cher­ten geschul­de­ten Leis­tun­gen im Nach­hin­ein nicht mehr erbrin­gen muss. Dabei kann dahin­ste­hen, ob der Anspruch des Ver­si­cher­ten auf häus­li­che Kran­ken­pfle­ge nach § 37 SGB V durch das Tätig­wer­den der Ange­klag­ten erlo­schen ist13. Inso­weit fehlt es jeden­falls bereits an der erfor­der­li­chen Unmit­tel­bar­keit des her­bei­ge­führ­ten Ver­mö­gens­zu­wach­ses. Denn eine Befrei­ung von der Leis­tungs­pflicht gegen­über dem Ver­si­che­rungs­neh­mer stellt kei­ne Gegen­leis­tung für die gezahl­te Pfle­ge­ver­gü­tung dar. Sie wür­de viel­mehr aus einer ande­ren Leis­tungs­be­zie­hung als der­je­ni­gen zwi­schen der Kran­ken­kas­se und dem Pfle­ge­dienst her­rüh­ren14.

Aus dem­sel­ben Grund ent­fällt der Ver­mö­gens­scha­den auch nicht dadurch, dass die Kran­ken­kas­se kei­nen ande­ren Pfle­ge­dienst mit der Pfle­ge des Pati­en­ten beauf­tra­gen muss­te und des­halb Auf­wen­dun­gen erspart hat15.

Bun­des­ge­richts­hof, Beschluss vom 16. Juni 2014 – – 4 StR 21/​14

  1. BSGE 90, 150, 154 ff.; BSGE 98, 12, 17, 19
  2. vgl. BSG, Beschluss vom 17.05.2000 – B 3 KR 19/​99 B, Rn. 5, juris; BSGE 94, 213, 220 Rn. 26; LSG Ber­lin-Bran­den­burg, Urteil vom 11.04.2008 – L 1 KR 78/​07, Rn. 32
  3. Gesamt­sal­die­rung, vgl. BGH, Urteil vom 27.06.2012 – 2 StR 79/​12, BGHR StGB § 263 Abs. 1 Ver­mö­gens­scha­den 77; Beschlüs­se vom 25.01.2012 – 1 StR 45/​11, BGHSt 57, 95 Rn. 75; vom 05.07.2011 – 3 StR 444/​10, jeweils mwN
  4. vgl. BVerfG, NStZ 2010, 626, 629; NJW 2012, 907, 916 f.
  5. vgl. BGH, Urteil vom 01.12 1989 – 4 StR 419/​89, BGHSt 36, 320, 321; Volk, NJW 2000, 3385, 3386; SSW-StG­B/­Satz­ger, 2. Aufl., § 263 Rn. 255
  6. vgl. BGH, Urteil vom 05.12 2002 – 3 StR 161/​02, BGHR StGB § 263 Abs. 1 Ver­mö­gens­scha­den 62 m. Anm. Beckemper/​Wegner, NStZ 2003, 315, 316; Beschluss vom 28.09.1994 – 4 StR 280/​94, NStZ 1995, 85 f.; Sächs. LSG, Urteil vom 18.12 2009 – L 1 KR 89/​06, Rn. 36
  7. BSGE 98, 12 Rn. 32 mwN
  8. SG Pots­dam, Urteil vom 08.02.2008 – S 7 KR 40/​07, juris; SG Dres­den, Beschluss vom 10.09.2003 – S 16 KR 392/​03 ER
  9. vgl. BSG, Beschluss vom 17.05.2000 – B 3 KR 19/​99 B, Rn. 5; BSGE 94, 213, 220 Rn. 26; Urteil vom 08.09.2004 – B 6 KA 14/​03 R, Rn. 23 jeweils mwN
  10. BSG, Beschluss vom 17.05.2000 – B 3 KR 19/​99 B, Rn. 5
  11. vgl. BVerfG, NJW 2014, 2340, 2341 Tz. 34
  12. vgl. BGH, Beschluss vom 02.07.2014 – 5 StR 182/​14, Rn. 13; Sin­geln­stein, wis­tra 2012, 417, 422; Schön­ke-Schrö­de­r/Per­ron, StGB, 29. Aufl., § 263 Rn. 112b; Luig, Ver­trags­ärzt­li­cher Abrech­nungs­be­trug und Scha­dens­be­stim­mung, 2009, S. 147; Volk, NJW 2000, 3385, 3387 f.; Dannecker/​Bülte, NZWiSt 2012, 81, 84; Dann, NJW 2012, 2001, 2003; Wischnewski/​Jahn, GuP 2011, 212, 215; zum Abrech­nungs­be­trug bei Kas­sen­ärz­ten vgl. auch Lin­de­mann, NZWiSt 2012, 334, 39; Grunst, NStZ 2004, 533, 536 f.; Idler, JuS 2004, 1037, 1041; Ulsen­hei­mer, Arzt­straf­recht in der Pra­xis, 4. Aufl., § 14, Rn. 14/​33; Stein, MedR 2001, 124, 127, 130
  13. vgl. LG Lübeck, GesR 2006, 176, 177; Grunst, NStZ 2004, 533, 535; Gaid­zik, wis­tra 1998, 329, 331 f.; Ellbogen/​Wichmann, MedR 2007, 14; Sali­ger, ZIS 2011, 902, 917; Idler, JuS 2004, 1037, 1041
  14. vgl. BGH, Beschluss vom 25.01.2012 – 1 StR 45/​11, BGHSt 57, 95, 117; Münch­Komm-StG­B/He­fen­dehl, 2. Aufl., § 263 Rn. 582; Hell­mann, NStZ 1995, 232, 233; Beckemper/​Wegner, NStZ 2003, 315, 316
  15. BGH, Beschluss vom 25.01.2012 – 1 StR 45/​11, aaO, 118 f.; Urteil vom 04.09.2012 – 1 StR 534/​11, BGHSt 57, 312 Rn. 52; Urteil vom 05.12 2002 – 3 StR 161/​02, NStZ 2003, 313, 315 mit zust. Anm. Beckemper/​Wegner, NStZ 2003, 315, 316; Beschluss vom 28.09.1994 – 4 StR 280/​94, NStZ 1995, 85, 86 mit zust. Anm. Hell­mann, NStZ 1995, 232, 233; SSW-StG­B/­Satz­ger, 2. Aufl., § 263 Rn. 256; Fischer, StGB, 61. Aufl., § 263 Rn. 155; aA Wischnewski/​Jahn, GuP 2011, 212, 216; Was­ser­burg, NStZ 2003, 353, 357