Kei­ne Pro­to­nen­the­ra­pie bei Brust­krebs

Bei Brust­krebs darf eine Pro­to­nen­be­strah­lung nicht auf Kos­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung durch­ge­führt wer­den. Eine der­ar­ti­ge The­ra­pie von Mam­ma­kar­zi­no­men an Stel­le der bis­lang übli­chen Bestrah­lung mit Pho­to­nen (Rönt­gen­strah­len) ist nur im Rah­men kli­ni­scher Stu­di­en mög­lich, in denen Wirk­sam­keit und Neben­wir­kun­gen genau­er erforscht wer­den. Dies hat jetzt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­den und damit der Kla­ge des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses gegen eine Bean­stan­dung durch das Bun­des­mi­nis­te­ri­um für Gesund­heit auch in letz­ter Instanz statt­ge­ge­ben.

Kei­ne Pro­to­nen­the­ra­pie bei Brust­krebs

Der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss (GBA) hat als Selbst­ver­wal­tungs­gre­mi­um den gesetz­li­chen Auf­trag, Behand­lungs­me­tho­den dar­auf­hin zu über­prü­fen, ob sie für eine wirt­schaft­li­che Ver­sor­gung der gesetz­lich Kran­ken­ver­si­cher­ten nach dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se erfor­der­lich sind. Ver­neint er dies, so erlässt er eine ent­spre­chen­de Richt­li­nie, nach deren Inkraft­tre­ten die Metho­de nicht mehr zu Las­ten der Kran­ken­kas­sen erbracht wer­den darf. Der GBA hat sei­ne Ent­schei­dung aller­dings zunächst dem Bun­des­mi­nis­te­ri­um für Gesund­heit als Auf­sichts­be­hör­de vor­zu­le­gen. In dem vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt jetzt ent­schie­de­nen Revi­si­ons­ver­fah­ren ging es um die Fra­ge, ob das BMG die Richt­li­nie des GBA zum Aus­schluss der Pro­to­nen­the­ra­pie bei Brust­krebs zu Recht bean­stan­det hat.

Das BSG hat die Bean­stan­dung als rechts­wid­rig beur­teilt und des­halb auf­ge­ho­ben. Das hat zur Fol­ge, dass die­se Richt­li­nie jetzt in Kraft tre­ten kann; ent­spre­chen­de The­ra­pi­en sind dann nicht mehr von den Kran­ken­kas­sen zu bezah­len, son­dern nur noch im Rah­men kli­ni­scher Stu­di­en mög­lich. Pro­to­nen­the­ra­pi­en bei ande­ren Krebs­ar­ten, für die der GBA die Metho­de als ver­sor­gungs­not­wen­dig aner­kannt oder eine Ent­schei­dung zurück­ge­stellt hat (zB bei spe­zi­el­len Augen­tu­mo­ren oder bei Pro­statakar­zi­no­men), blei­ben davon unbe­rührt und sind wei­ter­hin Kas­sen­leis­tung.

Das BSG konn­te Rechts­feh­ler des GBA bei des­sen Ent­schei­dung zum Aus­schluss der Pro­to­nen­the­ra­pie bei Brust­krebs nicht fest­stel­len. Die Ein­schät­zung, dass die Wirk­sam­keit die­ser The­ra­pie­form im Fal­le von Mam­ma­kar­zi­no­men noch nicht aus­rei­chend gesi­chert sei, hält sich im Rah­men der dem GBA zukom­men­den Gestal­tungs­frei­heit beim Erlass von Richt­li­ni­en. Die­ser durf­te sei­ne Ent­schei­dung über die Eig­nung und die Wirt­schaft­lich­keit von Behand­lungs­me­tho­den in der sta­tio­nä­ren Ver­sor­gung (Kran­ken­haus) ver­sor­gungs­be­reichs­über­grei­fend nach den­sel­ben Kri­te­ri­en tref­fen, wie sie auch für die ambu­lan­te ver­trags­ärzt­li­che Ver­sor­gung maß­geb­lich sind. Den Vor­wurf, der GBA habe vor sei­ner Ent­schei­dung den rele­van­ten Sach­ver­halt nicht aus­rei­chend ermit­telt und ins­be­son­de­re die gerin­ge­re Strah­len­be­las­tung der Pro­to­nen­the­ra­pie nicht berück­sich­tigt, hat das Gericht nicht für durch­grei­fend erach­tet. Auch eine Aus­set­zung der Beschluss­fas­sung über die Pro­to­nen­the­ra­pie bei Brust­krebs an gesichts noch unsi­che­rer Daten­la­ge kam nach den hier maß­geb­li­chen Ver­fah­rens­vor­schrif­ten nicht in Fra­ge.

Zu der eben­falls bedeut­sa­men Fra­ge, ob das BMG bei Über­prü­fung der Richt­li­ni­en­be­schlüs­se des GBA auf eine Rechts­auf­sicht beschränkt ist oder wei­ter­ge­hen­de Befug­nis­se hat (Fach­auf­sicht), ent­schied das BSG, dass dem BMG nur eine Rechts­kon­trol­le die­ser Beschlüs­se zusteht. Dies lässt sich zwar dem Wort­laut des § 94 SGB V nicht ein­deu­tig ent­neh­men, ergibt sich aber deut­lich aus dem tra­di­tio­nel­len Sys­tem des Auf­sichts­rechts in der Sozi­al­ver­si­che­rung und vor allem aus der Rol­le und Funk­ti­on des GBA bei der Bestim­mung des Leis­tungs­um­fangs der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung in rechts­ver­bind­li­chen Richt­li­ni­en. Könn­te das BMG mit Hil­fe sei­ner Auf­sichts­be­fug­nis­se den Inhalt der Richt­li­ni­en des GBA selbst in allen Ein­zel­hei­ten fest­le­gen und damit die Gestal­tungs­frei­heit des GBA aus­höh­len, wür­de dies zwangs­läu­fig die Fra­ge nach der ver­fas­sungs­recht­li­chen Zuläs­sig­keit des Erlas­ses unter­ge­setz­li­cher Vor­schrif­ten durch ein Minis­te­ri­um abwei­chend von den Vor­ga­ben in Arti­kel 80 GG erneut auf­wer­fen.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 6. Mai 2009 – B 6 A 1/​08 R