Leis­tungs­ge­rech­te Ver­gü­tung von Pfle­ge­hei­men und ambu­lan­ten Pfle­ge­diens­ten

Zu der Fra­ge der Berech­nung der leis­tungs­ge­rech­ten Ver­gü­tung von Pfle­ge­hei­men und ambu­lan­ten Pfle­ge­diens­ten muss­te jetzt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in fünf Revi­si­ons­ver­fah­ren Stel­lung neh­men, in denen die Ent­scheidungen von Schieds­stel­len nach § 76 SGB XI ange­foch­ten wur­den, durch die Pfle­ge­ver­gü­tun­gen mit­tels Schieds­spruch fest­ge­setzt wor­den waren.

Leis­tungs­ge­rech­te Ver­gü­tung von Pfle­ge­hei­men und ambu­lan­ten Pfle­ge­diens­ten

Grund­sätz­lich wer­den zwar Art, Höhe und Lauf­zeit der Pfle­ge­sät­ze durch Eini­gung zwi­schen den Par­tei­en der Pfle­ge­satz­ver­ein­ba­rung fest­ge­legt, also zwi­schen dem Trä­ger eines zuge­las­se­nen Pfle­ge­heims sowie den Pfle­ge­kas­sen und dem Sozi­al­hil­fe­trä­ger (§ 85 SGB XI). Ent­spre­chen­des gilt für die Ver­gü­tung der Pfle­ge­diens­te für ambu­lan­te Pfle­ge­leis­tun­gen (§ 89 SGB XI). Kommt jedoch eine Pfle­ge­satz­ver­ein­ba­rung bzw eine Ver­gü­tungs­re­ge­lung nicht zustan­de, ersetzt die Schieds­stel­le die feh­len­de Eini­gung durch Schieds­spruch (§ 85 Abs 5 und § 89 Abs 3 SGB XI). Umstrit­ten war, nach wel­chen Grund­sät­zen die Bemes­sung der Pfle­ge­sät­ze für die teil- oder voll­sta­tio­nä­ren Pfle­ge­leis­tun­gen eines Pfle­ge­heims (Ver­fah­ren Nr 1 bis 4) bzw der Ver­gü­tung der ambu­lan­ten Pflege­leistungen (Ver­fah­ren Nr 5) zu erfol­gen hat. In der Ent­schei­dung vom 14. Dezem­ber 2000 (BSGE 87, 199 = SozR 3?3300 § 85 Nr 1) hat­te der erken­nen­de Senat aus­ge­führt, dass sich die leistungs­gerechte Ver­gü­tung von Pfle­ge­leis­tun­gen der Pfle­ge­hei­me in ers­ter Linie am jewei­li­gen Markt­preis ori­en­tie­re; um die­sen zu ermit­teln, sei­en Ange­bot und Ver­gü­tung der Leis­tun­gen ande­rer Pfle­ge­hei­me ähn­li­cher Art und Grö­ße zum Ver­gleich her­an­zu­zie­hen (sog exter­ner Ver­gleich).

In den vor­lie­gen­den Ver­fah­ren ging es um Zeit­räu­me ab 2002. Inso­weit war zu berück­sich­ti­gen, dass die ein­schlä­gi­gen Vor­schrif­ten des SGB XI zum 1. Janu­ar 2002 und 1. Juli 2008 geän­dert wor­den sind. Der 3. Senat des Bun­des­so­zi­al­ge­richts hat nun­mehr ent­schie­den, dass die Pfle­ge­ver­gü­tun­gen für Pfle­ge­hei­me auf einer neu­en Basis zu berech­nen sind, um einer­seits den Pfle­ge­hei­men eine leis­tungs­ge­rech­te, ein wirt­schaft­li­ches Han­deln ermög­li­chen­de Ver­gü­tung zu gewäh­ren (§ 84 Abs 1 und 2 SGB XI), ohne dabei zu dem vom Gesetz­ge­ber abge­schaff­ten "Selbst­kos­ten­de­ckungs­prin­zip" hin­sicht­lich der Geste­hungs­kos­ten zurück­zukehren, ande­rer­seits aber den Grund­sät­zen der Beitrags­stabilität (§ 84 Abs 2 Satz 6 SGB XI) und Wirt­schaft­lich­keit (§ 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI) Rech­nung zu tra­gen sowie die berech­tig­ten Belan­ge der Heim­be­woh­ner und der Sozi­al­hil­fe­trä­ger zu berück­sichtigen, die an mög­lichst nied­ri­gen Pfle­ge­sät­zen inter­es­siert sind, um die Zuzah­lun­gen zu den Hei­ment­gel­ten nied­rig zu hal­ten. Die Pfle­ge­sät­ze sind danach in einem zwei­stu­fi­gen Ver­fah­ren zu berech­nen.

In einer 1. Stu­fe erfolgt eine Plau­si­bi­li­täts­prü­fung der vom Heim­trä­ger für den bevor­ste­hen­den Pflege­satzzeitraum pro­gnos­tisch gel­tend gemach­ten ein­zel­nen Kos­ten­an­sät­ze (§ 84 Abs 3 Satz 2 SGB XI). Dabei hat der Heim­trä­ger die Abwei­chung der Kos­ten­an­sät­ze zu den Vor­jah­res­kos­ten (inter­ner Ver­gleich) plau­si­bel zu erklä­ren (zB "nor­ma­le" Lohn­stei­ge­run­gen, ver­bes­ser­ter Pfle­ge­per­so­nal­schlüs­sel). Die Pfle­ge­kas­sen haben die Plau­si­bi­li­tät zu über­prü­fen und dür­fen wei­te­re Unter­la­gen ver­lan­gen (§ 84 Abs 3 Satz 3 SGB XI). Erfor­der­lich ist dabei ein sub­stan­ti­ier­tes Bestrei­ten ein­zel­ner Kos­ten­an­sät­ze. Die Schieds­stel­len trifft unter Berück­sich­ti­gung des Beschleu­ni­gungs­ge­bo­tes (§ 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI) eine umfas­sen­de Auf­klä­rungs­pflicht zu den strei­tig geblie­be­nen Punk­ten.

Sind die Kos­ten­an­sät­ze plau­si­bel, erfolgt in einer 2. Stu­fe ein exter­ner Ver­gleich der gefor­der­ten Pfle­ge­sät­ze (Pfle­ge­klas­sen I, II und III) mit den Pfle­ge­sät­zen ver­gleich­ba­rer Pfle­ge­hei­me aus der Regi­on, um die Wirt­schaft­lich­keit zu über­prü­fen. Dabei ist nicht nach tarif­ge­bun­de­nen und nicht tarif­gebundenen Pfle­ge­hei­men zu unter­schei­den. Liegt der gefor­der­te Pfle­ge­satz im unte­ren Drit­tel der zum Ver­gleich her­an­ge­zo­ge­nen Pfle­ge­sät­ze, ist regel­mä­ßig ohne wei­te­re Prü­fung von der Wirtschaft­lichkeit aus­zu­ge­hen. Liegt er dar­über, sind die vom Heim­trä­ger dafür gel­tend gemach­ten Grün­de auf ihre wirt­schaft­li­che Ange­mes­sen­heit zu prü­fen. Die Ein­hal­tung der Tarif­bin­dung und die Zah­lung orts­üblicher Gehäl­ter ist dabei immer als wirt­schaft­lich ange­mes­sen zu wer­ten.

Zur Berech­nung der Ver­gü­tung ambu­lan­ter Pfle­ge­leis­tun­gen ist ent­schie­den wor­den, dass weder den Pfle­ge­diens­ten noch den Pfle­ge­kas­sen ein ein­sei­ti­ges Bestim­mungs­recht zusteht, nach wel­chem Ver­gütungsmodell abzu­rech­nen ist. Nach § 89 Abs 3 Satz 1 SGB XI kön­nen näm­lich die Ver­gü­tun­gen, je nach Art und Umfang der Pfle­ge­leis­tung, nach dem dafür erfor­der­li­chen Zeit­auf­wand oder unab­hän­gig davon nach dem Leis­tungs­in­halt des jewei­li­gen Pfle­ge­ein­sat­zes, nach Kom­plex­leis­tun­gen oder in Aus­nah­me­fäl­len auch nach Ein­zel­leis­tun­gen bemes­sen wer­den. Erfor­der­lich ist eine Eini­gung über das Ver­gü­tungs­mo­dell, die ggf durch Schieds­spruch der Schieds­stel­le ersetzt wird.

Nicht zu ent­schei­den war über die Fra­ge, wie der Punkt­wert zu berech­nen ist, der die Höhe einer Ver­gütung bestimmt, wenn Pfle­ge­leis­tun­gen nach Punk­ten gewich­tet sind. Im vor­lie­gen­den Fall war der von der Schieds­stel­le zuer­kann­te Punkt­wert von 3,9 Cent mit der Revi­si­on nicht mehr ange­grif­fen wor­den.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urtei­le vom 29. Janu­ar 2009 – B 3 P 6/​08 R, B 3 P 7/​08 R, B 3 P 9/​08 R, B 3 P 9/​07 R und B 3 P 8/​07 R