Nierentransplantation in den Niederlanden – und die gesetzliche Krankenversicherung

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist nach einem Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen nicht verpflichtet, die Kosten einer Nierentransplantation in den Niederlanden zu übernehmen, auch wenn dort kürzere Wartezeiten auf ein Spenderorgan bestehen.

Geklagt hatte ein 66-jähriger Mann aus dem Emsland, der an einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz litt und seit 2020 dialysepflichtig war. Bereits im Dezember 2018 hatte er bei seiner Krankenkasse die Zustimmung zu einer Nierentransplantation im niederländischen Groningen beantragt. Zur Begründung hatte er unter anderem auf die räumliche Nähe sowie deutlich kürzere Wartezeiten verwiesen. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab und führte aus, dass eine Kostenübernahme für Auslandsbehandlungen ohne zwingende medizinische Notwendigkeit das finanzielle Gleichgewicht der GKV und die Gewähr einer allgemein zugänglichen Versorgung gefährde. Es seien gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten in deutschen Transplantationszentren in Bremen, Hannover oder Münster vorhanden. Ungeachtet der ablehnenden Entscheidung ließ der Versicherte die Transplantation im Januar 2022 in den Niederlanden durchführen und verlangte anschließend die Erstattung der entstandenen Kosten in Höhe von 42.000 €.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat – entgegen der Auffassung des erstinstanzlich hiermit befassten Sozialgerichts Osnabrück¹ – eine Leistungspflicht der GKV verneint und ist damit der Rechtsprechung des Gerichtshofs der Europäischen Union gefolgt. Eine Zustimmung zu einer Auslandsbehandlung könne nur dann beansprucht werden, wenn im Inland keine gleichwertige Versorgung zur Verfügung stehe. Ein solches Versorgungsdefizit liege jedoch nicht allein wegen längerer Wartezeiten von zwei bis vier Jahren vor. Eine Transplantation sei auch in Deutschland möglich; die Wartezeit könne durch eine Dialyse überbrückt werden. Eine besondere medizinische Dringlichkeit habe nicht bestanden. Zudem hob das Gericht hervor, dass die Chancengleichheit bei der Organzuteilung gebiete, dass die Aussicht auf ein Spenderorgan nicht vom Wohnort oder anderen persönlichen Umständen abhängen dürfe. Hiergegen verstoße der Versicherte, indem er den Anspruch entgegen der Richtlinie zur Organtransplantation mit der Nähe zu den Niederlanden begründe.

Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich weder aus § 13 Abs 5 iVm Abs 4 SGB V noch aus § 2 Abs 1a SGB V.

Versicherte sind nach § 13 Abs 4 SGB V² berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen aufgrund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Wie sich aus der Formulierung „anstelle der Sachoder Dienstleistung“ in § 13 Abs 4 Satz 1 SGB V ergibt, setzt die Vorschrift einen Anspruch auf die entsprechende Naturalleistung nach dem SGB V voraus³. Sie entspricht unter diesem Aspekt den Bestimmungen über gewillkürte und sachleistungsersetzende Kostenerstattung wegen Systemversagens⁴.

Für Behandlungen im Krankenhaus gemäß § 39 SGB V gilt allerdings nach § 13 Abs 5 Satz 1 SGB V zusätzlich, dass diese nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden können. Aus teleologischen Gründen ist das Erfordernis einer vorherigen Zustimmung auf den Regelfall einer geplanten Krankenhausbehandlung zu beschränken; bei unvorhersehbaren Erkrankungen kommt eine nachträgliche Genehmigung durch die Krankenkasse in Betracht⁵. Bei der streitbefangenen Nierentransplantation in J. handelt es sich um eine geplante Krankenhausbehandlung.

Der Versicherte hat sich planmäßig zu einem stationären Aufenthalt in die Niederlande und damit in einen anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union begeben, sodass die Behandlung der vorherigen Zustimmung der Krankenkasse bedurfte. Dementsprechend hat er vor dem stationären Krankenhausaufenthalt und Aufnahme auf die niederländische Warteliste für eine Nierentransplantation die vorherige Zustimmung der Krankenkasse beantragt und ihre Entscheidung abgewartet. Der Versicherte hat die Nierentransplantation in J. erst am 22.01.2022 – während des Klageverfahrens – durchführen lassen. Insoweit hat er den Beschaffungsweg eingehalten.

Allerdings steht einem Kostenerstattungsanspruch entgegen, dass eine qualitativ gleichwertige Versorgung und unter zumutbaren Bedingungen verfügbare Behandlungsmöglichkeit im Inland bestanden hat.

§ 13 Abs 5 SGB V regelt den grundsätzlichen Zustimmungsvorbehalt der Krankenkassen für die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union. Nach § 13 Abs 5 Satz 2 SGB V darf die Zustimmung versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann. Das BSG hat bereits entschieden, dass eine Auslandsbehandlung – zumal in stationärer Form unter den erschwerten (europarechtskonformen) Voraussetzungen des § 13 Abs 5 SGB V – unter dem allgemeinen, sich auch in § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V niederschlagenden Regime des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V nicht allein unter Hinweis auf den Patientenwunsch oder die Inanspruchnahme der europarechtlichen passiven Dienstleistungsfreiheit beansprucht werden kann. Aus § 18 SGB V hat das BSG vielmehr hergeleitet, dass dafür ein qualitatives oder quantitatives Versorgungsdefizit im Inland zu fordern ist. Ein solches Defizit besteht nicht schon dann, wenn das Leistungsangebot im Ausland wegen einer besonders modernen technischen Ausstattung eines Krankenhauses oder wegen des auch international herausragenden fachlichen Rufs des dortigen Arztes eine überdurchschnittliche Qualität aufweist. Denn eine solche Spitzenmedizin bildet nicht den Maßstab für die Leistungen der GKV. Die Krankenkassen schulden den Versicherten und ihren Familienangehörigen eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung unter Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik; sie haben die Leistungen zu gewähren, die zur Heilung und Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend sind (§ 2 Abs 1 Satz 3, § 12 Abs 1, § 27 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V). Auf eine optimale, über den beschriebenen gesetzlichen Standard hinausgehende Versorgung besteht dagegen kein Anspruch⁶. Damit hat das Bundessozialgericht seine Rechtsprechung im Urteil vom 17.02.2004⁷ zu § 18 SGB V bestätigt und auf § 13 Abs 5 SGB V erweitert.

Nach diesen Maßstäben bestand in Bezug auf die vom Versicherten im europäischen Ausland begehrte Nierentransplantation in Deutschland weder ein qualitatives noch ein quantitatives Versorgungsdefizit. Ein solches Defizit besteht nicht schon, wenn im Ausland wegen der dort geltenden Widerspruchslösung kürzere Wartezeiten auf eine Leichenspende bestehen. Denn trotz längerer Wartezeiten auf ein Spenderorgan hätte eine entsprechende Behandlung im Inland rechtzeitig erlangt werden können, sodass eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung sichergestellt war.

Der Eintritt der Dialysepflichtigkeit begründet kein qualifiziertes Versorgungsdefizit. Die Zeit des Wartens auf ein geeignetes Spenderorgan konnte beim Versicherten mit einer laufenden Dialysebehandlung überbrückt werden, die ihrerseits dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entspricht⁸.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen kann der Auffassung des Sozialgerichts Osnabrück nicht folgen, dass die Krankenkasse ihre Zustimmung zu einer Nierentransplantation in den Niederlanden bereits mit Eintritt der Dialysepflicht im März 2020 hätte erteilen müssen. Das SG hat diese Annahme auch nicht begründet. Der Eintritt der Dialysepflicht begründet die Indikation für eine Nierenersatztherapie und ist eine Voraussetzung für die Aufnahme auf eine Warteliste. Mit dem ersten Tag der chronischen Dialysebehandlung beginnt die Berechnung der Wartezeit für ein Spenderorgan; damit knüpft die Wartezeit an den Eintritt der Dialysepflicht an. Aus dem Eintritt der Dialysepflicht darüber hinaus eine Zustimmungspflicht der Krankenkasse nach § 13 Abs 5 Satz 2 SGB V zu einer Transplantation in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union (hier: der Niederlande) herzuleiten, läuft Sinn und Zweck des europarechtskonformen Zustimmungsvorbehalt der Krankenkassen zuwider. Es erscheint schon deshalb fragwürdig, weil auch in den Niederlanden – trotz der dort geltenden Widerspruchslösung – Organmangel herrscht und Wartezeiten bestehen.

Sinn und Zweck des grundsätzlichen Zustimmungsvorbehalts in § 13 Abs 5 SGB V würden ausgehöhlt, wenn in Bezug auf eine Nierentransplantation – abstrakt – mit Eintritt der Dialysepflichtigkeit – ein gebundener Anspruch des Versicherten auf Erteilung der Zustimmung entstünde. Absatz 5 vollzieht die Urteile des EuGH nach, in denen dieser Regelungen, die die Kostenübernahme für die Versorgung in einem Krankenhaus in einem anderen Mitgliedstaat von einer vorherigen Zustimmung der Krankenkasse abhängig machen, unter bestimmten Voraussetzungen für vereinbar mit den Artikeln 49 und 50 EG (jetzt Art 56 f AEUV) gehalten hat. Eine Beeinträchtigung der Binnenmarktfreiheiten kann gerechtfertigt sein, wenn anderenfalls die finanzielle Stabilität der Krankenversicherungssysteme der Mitgliedstaaten gefährdet sei. Das hat der EuGH bei Krankenhausleistungen bejaht⁹.

Die Zustimmung darf nach § 13 Abs 5 Satz 2 SGB V versagt werden, wenn eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse erhalten werden kann. Bei gleicher bzw gleichwertiger Behandlungsmöglichkeit besteht somit ein Vorrang zugunsten inländischer Leistungserbringer. Ob eine derartige Behandlungsmöglichkeit gegeben ist, haben die Krankenkassen in entsprechender Anwendung von § 275 Abs 2 Nr 3 SGB V durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen.

Ebenso wie im Anwendungsbereich von § 18 SGB V kann eine solche Prüfung nicht abstrakt erfolgen, sondern muss bei dem aktuellen Krankheitszustand des Versicherten ansetzen¹⁰. Ob eine Behandlung im Inland nicht rechtzeitig erbracht werden kann, bestimmt sich nach dem konkret-individuellen Behandlungsbedarf des Versicherten¹¹. Ergibt sich danach, dass der Versicherte eine notwendige stationäre medizinische Behandlung im Inland nicht oder nicht rechtzeitig erhalten kann, hat er einen gebundenen Anspruch auf Erteilung der Zustimmung¹⁰.

In dieser Weise ist die Krankenkasse verfahren, als sie im Widerspruchsverfahren die nochmalige Prüfung einer Nierentransplantation im Inland durch den MDK nach § 275 Abs 2 Nr 3 SGB V beauftragt hat. Der MDK ist in seiner ausführlichen Stellungnahme vom 18.02.2019 zu der Beurteilung gekommen, dass der Versicherte eine gleiche, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Transplantation im Inland hätte erlangten können. Die Nierentransplantation zählt in Deutschland und den Niederlanden gleichermaßen zu den gefestigten medizinischen Standardmaßnahmen bei gleicher oder gleichwertiger Behandlungsmöglichkeit. Dazu hat der MDK in seiner Stellungnahme vom 18.02.2019 ausgeführt, dass aus rein medizinischer Sicht die Nierentransplantation gleichermaßen in einem deutschen Transplantationszentrum durchgeführt werden kann. Ein rein medizinischer Vorteil durch die Anbindung an das Transplantationszentrum in J. besteht nicht. Als zum damaligen Wohnort des Versicherten in K. hat der MDK die nächstliegenden deutschen Transplantationszentren in R., S. und T. benannt, die von der Kilometerzahl nur etwas weiter entfernt sind. Der MDK hat explizit darauf hingewiesen, dass die genannten deutschen Transplantationszentren von K. gut zu erreichen sind und die Entfernung nicht maßgeblich für eine Transplantation in J. spricht.

Entgegen der Auffassung des Versicherten begründet die in Deutschland bestehende längere Wartezeit auf ein Spenderorgan auch kein quantitatives Versorgungsdefizit. Ein die Zustimmungspflicht begründendes Versorgungsdefizit könnte nur angenommen werden, wenn eine Behandlung im Inland aus Kapazitätsgründen und dadurch bedingter Wartezeiten nicht rechtzeitig erfolgen kann. Das war hier nicht der Fall.

Dabei wird zugunsten des Versicherten unterstellt, dass in Deutschland eine zwei bis vier Jahre längere Wartezeit für ein Spenderorgan besteht. Allerdings ist im Blick zu behalten, dass es sich bei diesen Angaben – statistisch betrachtet – um durchschnittliche Wartezeiten handelt, die für den Einzelfall nur bedingt aussagekräftig sind¹². Ob eine Behandlung im Inland nicht rechtzeitig erbracht werden kann, bestimmt sich nach dem konkret-individuellen Bedarf des Versicherten. Allein die Existenz von Wartelisten ist kein hinreichender Grund für die Erteilung einer Zustimmung für eine Krankenhausbehandlung im EU-Ausland¹³.

Krankenkassen schulden ihren Versicherten auch bei einer Auslandsbehandlung mithin keine Versorgung, die alle dort bestehenden Behandlungsmöglichkeiten bis an ihre medizinischtechnischen Grenzen um jeden Preis ausschöpft. Den Versicherten steht bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen außerhalb Deutschlands regelmäßig (nur) eine bedarfsgerechte Versorgung zu, die ebenso an die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit gebunden ist wie der Behandlungsanspruch im Inland (§ 12 Abs 1 SGB V). Wie sich zusätzlich aus § 70 Abs 1 Satz 1 SGB V ergibt, ist daneben auf eine gleichmäßige Versorgung zu achten, was durch den verfassungsrechtlichen allgemeinen Gleichheitssatz bestärkt wird. Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG) begründet die verfassungsrechtliche Pflicht, die Versicherten bei der Versorgung mit Leistungen auch in bestehenden Mangelsituationen nicht willkürlich ungleich zu behandeln¹⁴.

Vor diesem Hintergrund erlangt das „Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen – Transplantationsgesetz“ (TPG) vom 05.11.1997¹⁵ besondere Bedeutung. Dieses Gesetz wurde unter anderem in der Erkenntnis geschaffen, dass Spenderorgane nicht in ausreichender Zahl zur Verfügung stehen und nur begrenzt vermehrbar sind und dass sich daraus zahlreiche Probleme im Zusammenhang mit der Versorgung von Behandlungsbedürftigen mit diesen Organen ergeben können. Das TPG verfolgt das Ziel, die Voraussetzungen für die Spende und Entnahme menschlicher Organe zum Zwecke der Transplantation rechtssicher zu regeln¹⁶ und stellt dazu in seinem § 12 verbindliche Regeln über die Organvermittlung auf¹⁷.

Die Niere gehört nach § 1a Nr 2 TPG zu den vermittlungspflichtigen Organen. Gemäß § 12 Abs 3 Satz 1 TPG sind die vermittlungspflichtigen Organe von den Vermittlungsstellen nach Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit für geeignete Patienten zu vermitteln. Die Wartelisten der Transplantationszentren sind dabei als einheitliche Liste zu behandeln. Die Bundesärztekammer stellt den Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft in Richtlinien fest unter anderem für die Regeln zur Aufnahme in die Warteliste nach § 10 Abs 2 NR 2 einschließlich der Dokumentation der Gründe für die Aufnahme oder die Ablehnung der Aufnahme nach § 16 Nr 2 und die Regeln zur Organvermittlung nach § 12 Abs 3 Satz 1, § 16 Nr 5 TPG. Dies ist geschehen durch die im vorliegenden Rechtsstreit maßgebliche Richtlinie zur Organtransplantation gemäß § 16 TPG vom 15.05.2020.

In der hier maßgeblichen Richtlinie wird unter II. 1c) ausdrücklich verlangt, dass die Vermittlung insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit erfolgen und dem Grundsatz der Chancengleichheit entsprechen muss. Der Chancengleichheit dient insbesondere, dass die Wartelisten als bundeseinheitliche Warteliste zu behandeln sind. Unter 1e) wird die Dringlichkeit weiter konkretisiert. Der Grad der Dringlichkeit richtet sich nach dem gesundheitlichen Schaden, der durch die Transplantation verhindert werden soll.

Dass beim Versicherten eine besondere medizinische Dringlichkeit bestanden hat, die eine Verkürzung der Wartezeit medizinisch notwendig gemacht hat, wird weder vorgetragen noch ergibt sie sich aus den medizinischen Unterlagen. Das allgemeine Vorbringen des Versicherten, eine möglichst kurze Dialysebehandlung sei grundsätzlich günstiger, reicht für den Nachweis eines speziellen Versorgungsbedarfs nicht aus.

Unter II. 1f) der Richtlinie wird für die Chancengleichheit der Organzuteilung zum einen verlangt, dass die Aussicht auf ein Organ insbesondere nicht vom Wohnort, sozialem Status, finanzieller Situation und der Aufnahme in die Warteliste eines bestimmten Transplantationszentrums abhängen darf. Zum anderen sollen schicksalhafte Nachteile wie seltene Blutgruppen oder bestimmte medizinische Merkmale möglichst ausgeglichen werden.

Damit sind unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten sachliche Kriterien für eine möglichst gleichmäßige Vergabepraxis geschaffen worden sind. Gegen die dieser maßen ausgestaltete Chancengleichheit verstößt der Versicherte, indem er seinen Kostenerstattungsanspruch entgegen II. 1f) der Richtlinie zur Organtransplantation – mit seinem früheren Wohnort in K. und dessen räumlicher Nähe zu den Niederlanden begründet.

Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich auch nicht nach § 2 Abs 1a SGB V.

Nach § 2 Abs 1a SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von den allgemeinen Qualitäts- und Wirksamkeitsanforderungen des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Eine Erkrankung ist lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich, wenn sie in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen¹⁸. Nach den konkreten Umständen des Falles muss bereits drohen, dass sich mit großer bzw – gleichbedeutend – hoher Wahrscheinlichkeit der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums verwirklichen wird¹⁹.

Es genügt nicht, dass die Erkrankung unbehandelt zum Tode führt. Dies trifft auf nahezu jede schwere Erkrankung ohne therapeutische Einwirkung zu²⁰. Die Erkrankung muss trotz des Behandlungsangebots mit vom Leistungskatalog der GKV regulär umfassten Mitteln lebensbedrohlich sein. Kann einer Lebensgefahr mit diesen Mitteln hinreichend sicher begegnet werden, besteht kein Anspruch aus grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts. Die notstandsähnliche Situation muss sich nach den konkreten Umständen des einzelnen Falles ergeben. Ein nur allgemeines mit einer Erkrankung verbundenes Risiko eines lebensgefährlichen Verlaufs genügt hierfür nicht. Es muss nach den konkreten Umständen des Falles eine durch nahe Lebensgefahr gekennzeichnete individuelle Notlage vorliegen, die durch die Gefahr geprägt ist, dass die betreffende Krankheit in überschaubarer Zeit mit hoher Wahrscheinlichkeit das Leben beenden kann, sodass Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen²¹.

Diese Voraussetzungen sind beim Versicherten nicht erfüllt; beim Versicherten bestand keine notstandsähnliche Situation. Zwar würde der bei ihm im März 2020 eingetretene Nierenfunktionsausfall – unbehandelt – zum Tode führen. Jedoch steht mit der Dialyse zur Überbrückung der Wartezeit für ein Spenderorgan ein anerkanntes, dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechendes Behandlungsverfahren zur Verfügung.

Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aufgrund einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V.

Insoweit kann offenbleiben, ob der Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V eröffnet ist für Fälle, in denen Versicherte – wie hier der Versicherte – auf eine zuvor zu treffende Entscheidung der Krankenkasse angewiesen sind, um ihr Selbstbeschaffungsrecht ausüben zu können. Dies betrifft das Zustimmungserfordernis nach § 13 Abs 5 SGB V²².

Jedenfalls ist die Fiktion der Genehmigung nach § 13 Abs 3a SGB V nicht eingetreten. Die Krankenkasse hat die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs 3a SGB V mit einem hinreichenden Grund wirksam verlängert. Maßgeblich für den Fristbeginn ist der Eingang des Kostenübernahmeantrags bei der Krankenkasse am 11.12.2018.

Nach § 13 Abs 3a S 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs 3a S 2 SGB V). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs 3a S 3 SGB V). Eine hiervon abweichende Frist ist nur für den Fall der Durchführung eines im BundesmantelvertragZahnärzte (BMV-Z) vorgesehenen Gutachterverfahrens bestimmt (§ 13 Abs 3a S 4 SGB V: ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen). Kann die Krankenkasse die Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs 3a S 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt²³ Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch – SGB X-.) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller oder Dritten sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können. In diesem Sinne führen die Gesetzesmaterialien beispielhaft an, „dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen beigebracht haben“²⁴,²⁵.

Die Krankenkasse hat dem Versicherten, der die angeforderten medizinischen Unterlagen erst verzögert eingereicht hat, die Gründe für eine Verzögerung der Entscheidung über seinen Antrag rechtzeitig schriftlich dargelegt.

Die Krankenkasse hat im Verwaltungsverfahren beim Versicherten mit Schreiben vom 14.12. weitere medizinische Unterlagen angefordert, die dieser bis zum 27.12. einreichen sollte und eine Entscheidung bis zum 2.01.2019 in Aussicht gestellt. Mit Schreiben vom 21.12. hat die Krankenkasse den Versicherten an die Übersendung der Unterlagen mit Frist bis zum 24.01.2019 erinnert und eine Entscheidung bis zum 4.02.avisiert. Die angeforderten Unterlagen sind vom Versicherten mit Posteingang bei der Krankenkasse am 4.01.2019 übersandt worden. Mit Schreiben vom 10.01.hat die Krankenkasse den Versicherten über die Beteiligung des MDK unterrichtet und mitgeteilt, dass sie bis zum 4.02.2019 entscheiden werde. Der ablehnende Bescheid ist am 16.01.2019 mit wirksamer Fristverlängerung ergangen.

Landessozialgericht Niedersachsen -Bremen, Urteil vom 20. Januar 2026 – L 16 KR 452/23

1. SG Osnabrück, Gerichtsbescheid vom 23.08.2023 – S 42 KR 142/19[↩]
2. idF durch Art 4 Nr 3 Gesetz zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa und zur Änderung anderer Gesetze vom 22. Juni 2011, BGBl I 1202, mWv 29.06.2011[↩]
3. vgl BSG Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 19/08 R – SozR 4-2500 § 13 Nr 21 Rn 10; BSG, Urteil vom 18.November 2014 – B 1 KR 19/13 R – BSGE 117, 212 = SozR 4-2500 § 27 Nr 26 Rn 29[↩]
4. BSG, Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 21/19 R Rn 11mwN[↩]
5. Helbig in: Schlegel/VoelzkePK-SGB V, 5. Aufl, § 13 SGB V (Stand: 11.11.2025), Rn 198[↩]
6. BSG, Beschluss vom 08.11.2024 – B 1 KR 29/24 BH Rn 7, 8[↩]
7. BSG, Urteil vom 17.02.2004 – B 1 KR 5/02 R[↩]
8. vgl BSG, Urteil vom 17.02.2004- B 1 KR 5/02 R Rn 17[↩]
9. Helbig, aaO, Rn 198[↩]
10. Helbig, aaO, Rn 201[↩][↩]
11. Schifferdecker in Kassler Kommentar, § 13 SGB V, Stand Mai 2024 Rn 308[↩]
12. vgl BSG, Urteil vom 17.02.2004, aaO, Rn 18[↩]
13. Schifferdecker aaO unter Hinweis auf EUGH vom 13.05.2003 – C-385/99[↩]
14. vgl zB BVerfGE 33, 303, 345 ff; 43, 291, 314 ff; 59, 1, 21 ff[↩]
15. BGBl I 2631[↩]
16. vgl BT-Drs. 13/4355 S 1 und S 14 f[↩]
17. BSG, Urteil vom 17.02.2004 – B 1 KR 5/02 R, Rn 20 mwN[↩]
18. vgl BVerfG vom 10. November 2015 – 1 BvR 2056/12, Rn18[↩]
19. stRspr; vgl BVerfG vom 11.April 2017 – 1 BvR 452/17[↩]
20. vgl zB BSG vom 26.09.2006 – B 1 KR 3/06 R- Rn 34; BSG vom 17.12.2013 – B 1 KR 70/12 R Rn 29[↩]
21. BSG, Urteil vom 29. Juni 2023 – B 1 KR 35/21 R Rn 18 – 22 mwN[↩]
22. vgl BSG, Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 21/19 R Rn 33[↩]
23. BSG, Urteil vom 07.11.2017 – B 1 KR 24/17 R Rn 29[↩]
24. vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum PatRVerbG-Entwurf, BT-Drs. 17/11710 S 30 zu § 13 Abs 3a S 4 SGB V[↩]
25. BSG, Urteil vom 07.11.2017 – B 1 KR 24/17 R Rn 30 – 31[↩]