Personaluntergrenzen in der Psychiatrie

Stationäre Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik müssen die in der vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen „Richtlinie über die Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal gemäß § 136a Absatz 2 Satz 1 SGB V (Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik)“ festgelegten Personaluntergrenzen einhalten.

Das Bundessozialgericht befand diese Richtlinie in einer aktuellen Entscheidung als rechtmäßig.  Die ab 2026 vorgesehenen Vergütungseinbußen für den Fall, dass stationäre Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik bis dahin nicht mit dem festgesetzten Mindestpersonal ausgestattet sind, seien aufgrund ihrer moderaten Höhe und der langen Übergangsfristen für den Personalaufbau verhältnismäßig.

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist ermächtigt, in der Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik zwingende Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal festzusetzen. Das umfasst auch das Pflegefachpersonal. Nachdem der Gemeinsame Bundesausschuss keine evidenzbasierten Anhaltspunkte für die erforderliche Personalausstattung in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung ermitteln konnte, durfte er die Anhaltszahlen der Psychiatrie-Personalverordnung als Mindestvorgaben für die Einrichtungen der Psychiatrie festsetzen. Das gilt auch für den Rückgriff auf die in der Praxis seit längerer Zeit angewandten Erfahrungswerte zur Festsetzung der Mindestvorgaben für Einrichtungen der Psychosomatik. Die so festgesetzten Mindestvorgaben durfte der Gemeinsame Bundesausschuss anpassen, soweit eine hinreichend plausible Grundlage für deren Erhöhung feststellbar war. Dieses schrittweise Vorgehen des Gemeinsamen Bundesausschusses entspricht der gesetzlichen Vorgabe, dass die Mindestpersonalvorgaben „möglichst evidenzbasiert“ sein sollen und trägt den Schwierigkeiten der Ermittlung von Evidenz auf diesem Feld Rechnung. Der Gemeinsame Bundesausschuss durfte in der Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik schließlich auch die Nichteinhaltung der Personaluntergrenzen sowie die Verletzung von Nachweispflichten der Einrichtungen durch den ab 2026 vorgesehenen partiellen Vergütungswegfall sanktionieren.

Die Ermächtigung des Gemeinsamen Bundesausschusses in § 136a Absatz 2 Satz 2 SGB V, durch Richtlinien mit normativer Wirkung sanktionsbewehrte Mindestvorgaben zur Personalausstattung für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen zu treffen, begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Der Gemeinsame Bundesausschuss verfügt über eine hinreichende demokratische Legitimation zum Erlass der Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik. § 136a  Absatz 2 Satz 2 bis 9 SGB V enthält auch bei fehlender Evidenzbasis eine ausreichende Anleitung des Gemeinsamen Bundesausschusses für das Verfahren der Normsetzung und die inhaltliche Ausgestaltung dieser Richtlinie. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit der Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik den Auftrag des Gesetzgebers ermächtigungskonform umgesetzt.

Die Qualitätssicherungs-Richtlinien dienen der Konkretisierung des allgemeinen Qualitätsgebotes (§  2 Absatz 1 Satz 3 SGB V). Danach haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen. Das Qualitätsgebot setzt im Regelfall voraus, dass über den Zusammenhang zwischen qualitätssichernden Vorgaben und dem Ergebnis einer Behandlung zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Die Ermächtigungsgrundlage des § 136a Absatz 2 Satz 2 SGB V enthält demgegenüber einen abgesenkten Maßstab. Danach sollen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festzusetzenden Mindestpersonalvorgaben nur “möglichst evidenzbasiert“ sein. Dies trägt den vom Gesetzgeber erkannten Schwierigkeiten tatsächlich nicht ermittelbarer Evidenz Rechnung. 

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist ermächtigt, in den Richtlinien zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik Mindestvorgaben auch für das Pflegefachpersonal festzusetzen. Dies ergibt sich aus der Gesetzeshistorie und der systematischen Auslegung der Ermächtigungsgrundlage.

Der Gemeinsame Bundesausschuss konnte keine evidenzbasierten Anhaltspunkte für die erforderliche Personalausstattung in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung ermitteln. Auch die Ableitung von Mindestvorgaben aus einer Analyse der Leitlinien oder aus der Durchführung von Fachexpertengesprächen war – mit zwei Ausnahmen – nicht möglich.  

Soweit eine evidenzbasierte Festsetzung der Mindestvorgaben nicht möglich ist, gibt die Ermächtigungsgrundlage dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Orientierung an den Anforderungen der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) vor. Diese stellte gemeinsam mit den Personalanhaltszahlen nach Heuft bis 31. Dezember 2019 die von Krankenhäusern und Krankenkassen akzeptierte personelle Ausstattung in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen dar. Der Gemeinsame Bundesausschuss durfte die dortigen Vorgaben als Mindestvorgaben festsetzen. Er durfte sie anpassen, soweit eine hinreichend plausible Grundlage für die Erhöhung der Mindestvorgaben feststellbar war und soweit sich Rahmenbedingungen seit dem Inkrafttreten der Psychiatrie-Personalverordnung 1991 geändert haben.  

Insbesondere ist festzustellen:

• Die Festsetzung der Minutenwerte für die Behandlungsbereiche der Psychosomatik (P1-P4) hat der Gemeinsame Bundesausschuss nachvollziehbar begründet.
•  Die Festsetzung der Mindestvorgaben für den Nachtdienst ist nicht zu beanstanden. Sie durften bei fehlender Evidenz auf Erfahrungswerte aus den Budgetverhandlungen und empirische Daten zur tatsächlichen Personalausstattung gestützt werden. Für Patienten, die den Behandlungsbereichen “Intensivbehandlung“ zuzuordnen sind, hat der Gemeinsame Bundesausschuss nachvollziehbar einen besonderen patientenbezogenen Betreuungs- und Überwachungsbedarf festgestellt.  
• Die Erhöhung der Minutenwerte für die Berufsgruppe der Psychologen in den psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen für Erwachsene ergab sich aus einer Analyse der S3-Leitlinien zur Behandlung psychiatrischer Krankheitsbilder. Die Erhöhung des Minutenwertes für das Pflegefachpersonal im Behandlungsbereich A2, S2 und G2 – Intensivbehandlung – resultiert aus der notwendigen Anpassung der Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung an die geänderten Rahmenbedingungen, insbesondere an die Maßgaben der UN-Behindertenrechtskonvention und die geänderte Rechtslage zur Fixierung akut eigen- oder fremdgefährdender Patienten.  
• Die pauschale Erhöhung der Minutenwerte um fünf Prozent für alle Berufsgruppen in psychiatrischen Einrichtungen für Kinder und Jugendliche beruht ebenfalls auf den durch die UN-Kinderrechtskonvention und die UN-Behindertenrechtskonvention geänderten rechtlichen Rahmenbedingungen.  
• Die Festsetzung der Minutenwerte für die Berufsgruppe der Psychologen im Behandlungsbereich KJ6 ist anhand der Tragenden Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19. September 2019 und dem Ergebnis des Fachexpertengesprächs Störungen bei Kindern und Jugendlichen vom 31. Mai 2017 nachvollziehbar. 

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat schließlich auch die Folgen der Nichteinhaltung der Mindestvorgaben ermächtigungskonform geregelt.  

§ 2 Absatz 2 Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik statuiert kein Leistungserbringungsverbot. Der in § 13 Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik vorgesehene partielle Vergütungswegfall, der der Sache nach lediglich einen Vergütungsabschlag darstellt, ist durch die gesetzliche Ermächtigungsgrundlage gedeckt und wahrt das Verhältnismäßigkeitsgebot. Bei der Nichteinhaltung von Mindestqualitätsanforderungen kann aus Gründen der Verhältnismäßigkeit ein Absehen von der Rechtsfolge des regelhaften Vergütungswegfalls geboten sein, insbesondere wenn die festgesetzten Mindestanforderungen auf einem niedrigen Evidenzgrad oder auch nur empirisch tragfähigen oder sonst plausiblen Annahmen beruhen. Dies hat der Gemeinsame Bundesausschuss jedenfalls durch seinen Beschluss vom 21.  März 2024 beachtet. Der Vergütungsabschlag trägt durch eine moderate Höhe und lange Übergangsfristen dem Umstand Rechnung, dass die Mindestvorgaben weitestgehend nicht auf Evidenz beruhen und die Krankenhäuser teilweise noch mehr Zeit für den erforderlichen Personalaufbau benötigen. Ein Konflikt mit den Regelungen des § 275d SGB V (jetzt § 275a Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 SGB V) zur Strukturprüfung besteht nicht. 

Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2024 – B 1 KR 16/23 R, B 1 KR 17/23 R, B 1 KR 19/23 R und B 1 KR 26/23 R