Fal­sche Leis­tungs­zu­sa­gen eines Kran­ken­ver­si­che­rungs­mit­ar­bei­ters und die Fol­gen

Macht ein Mit­ar­bei­ter einer gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se fal­sche Anga­ben über den Umfang der Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, so haf­tet die gesetz­li­che Kran­ken­kas­se gemäß § 839 BGB i.V.m. Arti­kel 34 GG wegen Amts­pflicht­ver­let­zun­gen.

Fal­sche Leis­tungs­zu­sa­gen eines Kran­ken­ver­si­che­rungs­mit­ar­bei­ters und die Fol­gen

So hat das Ober­lan­des­ge­richt Karls­ru­he in dem hier vor­lie­gen­den Fall einer Klä­ge­rin ent­schie­den, der ein Mit­ar­bei­ter einer gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se vor dem Kran­ken­kas­sen­wech­sel der Klä­ge­rin zuge­si­chert hat­te, dass die Kran­ken­ver­si­che­rung sämt­li­che Kos­ten der medi­zi­ni­schen Ver­sor­gung über­neh­men wür­de. Die Klä­ge­rin hat­te nach einem Bera­tungs­ge­spräch mit dem Mit­ar­bei­ter K. der beklag­ten gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zu die­ser gewech­selt. Die Klä­ge­rin ließ sich wegen einer Krebs­er­kran­kung natur­heil­kund­lich behan­deln, kauf­te unter ande­rem Nah­rungs­er­gän­zungs­mit­tel, Vit­ami­ne, Din­kel­kaf­fee, Kräu­ter­blut, Natron, Mine­ralta­blet­ten und Bier­he­fe. Die Bele­ge für die von ihr zum Teil ver­aus­lag­ten Kos­ten für die­se natur­heil­kund­li­che ärzt­li­che Behand­lung, die Nah­rungs­er­gän­zungs­mit­tel, auch für Zahn­rei­ni­gung, Pra­xis­ge­büh­ren sowie Zuzah­lun­gen für Mas­sa­gen und für Medi­ka­men­te reich­te sie bei K. zur Wei­ter­lei­tung an die Beklag­te ein. K. beglich die Rech­nun­gen jedoch aus sei­nem Pri­vat­ver­mö­gen, da die gel­tend gemach­ten Kos­ten nicht vom Leis­tungs­um­fang der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung umfasst waren. Nach­dem mitt­ler­wei­le nicht uner­heb­li­che Zah­lungs­rück­stän­de auf­ge­tre­ten waren, erstat­te­te K. im Jahr 2010 gar kei­ne Kos­ten mehr. Dar­auf wand­te sich die Klä­ge­rin an die Beklag­te, die so erst­mals von dem Sach­ver­halt Kennt­nis erlang­te und eine Kos­ten­über­nah­me ablehn­te.

Die Klä­ge­rin hat behaup­tet, K. habe ihr vor dem Wech­sel zuge­si­chert, dass die Kran­ken­ver­si­che­rung sämt­li­che Kos­ten der medi­zi­ni­schen Ver­sor­gung über­neh­men wür­de. Die Beklag­te hat dies bestrit­ten und gel­tend gemacht, dass die Kos­ten­po­si­tio­nen nicht erstat­tungs­fä­hig und medi­zi­nisch nicht erfor­der­lich sei­en. Die Klä­ge­rin tref­fe ein die Scha­dens­er­satz­pflicht aus­schlie­ßen­des Mit­ver­schul­den, die Zusa­ge ihres Mit­ar­bei­ters K. sei der­art lebens­fremd gewe­sen, der Umfang der gesetz­li­chen Leis­tun­gen auch all­ge­mein­hin bekannt, so dass die Klä­ge­rin nicht auf die Zusa­ge habe ver­trau­en dür­fen. Das Land­ge­richt Mos­bach hat die Beklag­te dazu ver­ur­teilt, von den gel­tend gemach­ten Kos­ten in Höhe von ca. 7.500 Euro ca. 2.500 Euro an die Klä­ge­rin zu bezah­len. Dage­gen hat die Kran­ken­ver­si­che­rung Beru­fung zum Ober­lan­des­ge­richt erho­ben.

In sei­ner Urteils­be­grün­dung hat das Ober­lan­des­ge­richt Karls­ru­he dar­auf hin­ge­wie­sen, dass die Beklag­te eine Kör­per­schaft des öffent­li­chen Rechts ist, deren Tätig­keit als öffent­li­che Sozi­al­ver­si­che­rung hoheit­li­cher Leis­tungs­ver­wal­tung zuzu­ord­nen ist. Sie haf­tet damit gemäß § 839 BGB i.V.m. Arti­kel 34 GG bei Amts­pflicht­ver­let­zun­gen. Bei Wahr­neh­mung der ihr über­tra­ge­nen Auf­ga­ben im Bereich der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung obliegt der Beklag­ten bzw. ihren Mit­ar­bei­tern, die als Beam­te im haf­tungs­recht­li­chen Sinn anzu­se­hen sind, die Ver­pflich­tung zu geset­zes­kon­for­mem Ver­wal­tungs­han­deln. Sozi­al­leis­tungs­trä­ger wie die Beklag­te sind zu einer zutref­fen­den Bera­tung der Ver­si­cher­ten über die Rech­te und Pflich­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­pflich­tet, Aus­künf­te und Beleh­run­gen sind grund­sätz­lich rich­tig, klar, unmiss­ver­ständ­lich, ein­deu­tig und voll­stän­dig zu ertei­len. Eine Ver­let­zung der dem Mit­ar­bei­ter K. oblie­gen­den Amts­pflicht zur zutref­fen­den Bera­tung über den Umfang der Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung liegt vor.

Das Ver­trau­en der Klä­ge­rin auf die Rich­tig­keit der ihr erteil­ten Aus­künf­te ist auch schutz­wür­dig gewe­sen. Grund­sätz­lich darf näm­lich der Bür­ger von der Recht­mä­ßig­keit der Ver­wal­tung aus­ge­hen. Eine Ver­läss­lich­keits­grund­la­ge ist erst dann nicht mehr gege­ben, wenn er die Unrich­tig­keit der Aus­kunft kann­te oder infol­ge gro­ber Fahr­läs­sig­keit nicht kann­te. Auf­grund der Kom­ple­xi­tät des Sozi­al­ver­si­che­rungs­rechts und der Ver­zah­nung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung mit ande­ren Sozi­al­ver­si­che­rungs­be­rei­chen kann nicht davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass in der Öffent­lich­keit der Leis­tungs­um­fang auch in den Details in der Wei­se bekannt ist, dass sich der Klä­ge­rin die Unrich­tig­keit der Aus­künf­te des Mit­ar­bei­ters K. hät­te auf­drän­gen müs­sen. Die Klä­ge­rin hat sich jeweils tele­fo­nisch beim Mit­ar­bei­ter K. erkun­digt, ob die Leis­tung von der Beklag­ten über­nom­men wird, nach des­sen jewei­li­ger Bestä­ti­gung muss­te sie die Rich­tig­keit der Aus­künf­te nicht anzwei­feln. Nach­dem die Kos­ten­er­stat­tung bis 2008 bean­stan­dungs­los funk­tio­nier­te, muss­te sie aus dem Feh­len von Abrech­nungs­un­ter­la­gen kei­ne die Ver­läss­lich­keit der Aus­künf­te in Fra­ge stel­len­den Schlüs­se zie­hen. Bei Auf­tre­ten der ers­ten Zah­lungs­ver­zö­ge­run­gen hat der Mit­ar­bei­ter K. die Klä­ge­rin sowie wei­te­re Kun­den aus dem Bekann­ten- und Fami­li­en­kreis der Klä­ge­rin jeweils ver­trös­tet und plau­si­bel erschei­nen­de Erklä­run­gen dafür ange­bo­ten, wie Sys­tem­um­stel­lung, Fehl­bu­chung, Fort­bil­dung, Ein­stel­lung neu­er Sach­be­ar­bei­ter. Danach kann nicht davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Klä­ge­rin den Anga­ben des Mit­ar­bei­ters K. blind ver­trau­te und sich bes­se­ren Erkennt­nis­mög­lich­kei­ten gera­de­zu ver­schlos­sen hat. Der Mit­ar­bei­ter K. han­del­te auch vor­sätz­lich und schuld­haft.
Der Klä­ge­rin ist ein Scha­den in Höhe von ca. 2.500 Euro ent­stan­den, die wei­ter gel­tend gemach­ten Kos­ten waren nicht erstat­tungs­fä­hig, da sie nie Gegen­stand einer ärzt­li­chen Ver­ord­nung waren oder die Klä­ge­rin nicht bewei­sen konn­te, dass sie von ihr auch bezahlt wor­den sind.

Ober­lan­des­ge­richt Karls­ru­he, Urteil vom 18. Dezem­ber 2012 – 12 U 105/​12