Kran­ken­geld­ver­wei­ge­rung nach Akten­la­ge

Kran­ken­geld darf von einer Kran­ken­kas­se nicht nach blo­ßer Akten­la­ge ver­wei­gert wer­den. Kran­ken­kas­sen müs­sen vor einer Ver­wei­ge­rung der Kran­ken­geld­zah­lung den medi­zi­ni­schen Sach­ver­halt viel­mehr genau ermit­teln. Sind Kran­ken­kas­sen der Auf­fas­sung, dass Ver­si­cher­te trotz einer Arbeits­un­fä­hig­keits­be­schei­ni­gung des behan­deln­den Arz­tes kei­nen Anspruch auf Kran­ken­geld haben, so sind sie von Amts wegen zu eige­nen medi­zi­ni­schen Ermitt­lun­gen ver­pflich­tet. Dazu gehö­ren, wie jetzt das Hes­si­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt ent­schied, in der Regel die Befra­gung der behan­deln­den Ärz­te und eine Unter­su­chung des Pati­en­ten.

Kran­ken­geld­ver­wei­ge­rung nach Akten­la­ge

In dem jetzt vom LSG Hes­sen ent­schie­de­nen Fall war einer heu­te 53jährigen Frank­fur­te­rin, die unter einer Angst­krank­heit und depres­si­ven Stö­run­gen litt, von ihrer Ärz­tin Arbeits­un­fä­hig­keit attes­tiert wor­den. Die Kas­se zahl­te zunächst Kran­ken­geld, stell­te die­se Zah­lun­gen jedoch nach einem hal­ben Jahr ein (die maxi­ma­le Bezugs­dau­er für Kran­ken­geld beträgt 78 Wochen), obwohl von meh­re­ren Ärz­ten die wei­ter­hin bestehen­de Arbeits­un­fä­hig­keit beschei­nigt wur­de. Die Kran­ken­kas­se berief sich bei ihrer Ent­schei­dung auf eine Stel­lung­nah­me des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­kas­sen (MDK).

Die Darm­städ­ter Rich­ter ver­ur­teil­ten die Kran­ken­kas­se jetzt zur Wei­ter­zah­lung des Kran­ken­gel­des, weil sie bzw. der MDK ihrer Pflicht zur sorg­fäl­ti­gen Ermitt­lung des medi­zi­ni­schen
Sach­ver­halts nicht nach­ge­kom­men sei­en. Zwar habe die Beschei­ni­gung der Arbeits­un­fä­hig­keit durch einen Arzt kei­ne bin­den­de Wir­kung für die Kran­ken­kas­se, ihr kom­me nur die Bedeu­tung einer ärzt­lich-gut­ach­ter­li­chen Stel­lung­nah­me zu. Wol­le die Kas­se jedoch von die­ser ärzt­li­chen Stel­lung­nah­me abwei­chen, so müs­se der MDK ein medi­zi­ni­sches Gegen­gut­ach­ten vor­le­gen, das die ärzt­li­chen Befun­de bewer­te und wis­sen­schaft­lich-metho­disch unter­su­che. Gera­de bei psy­chi­schen Krank­hei­ten sei dabei die Befra­gung und Unter­su­chung des Pati­en­ten zur Beur­tei­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit uner­läss­lich. Der MDK habe aber weder die behan­deln­den Ärz­te noch die Pati­en­tin befragt bzw. unter­sucht und aus­schließ­lich nach (zudem feh­ler­haft inter­pre­tier­ter) Akten­la­ge ent­schie­den. Die­ses Vor­ge­hen grenzt nach Ansicht des Gerichts an Will­kür.

Dar­über hin­aus wies das Gericht dar­auf hin, dass den Ver­si­cher­ten zum Nach­weis ihrer Arbeits­un­fä­hig­keit aus­schließ­lich die Attes­te ihrer behan­deln­den Ärz­te zur Ver­fü­gung ste­hen. Kom­men die Kran­ken­kas­sen ihrer Pflicht zu einer mög­lichst schnel­len Auf­klä­rung des medi­zi­ni­schen Sach­ver­halts nicht nach, so wird es für die Ver­si­cher­ten mit dem Zeit­ab­lauf immer schwie­ri­ger, eine frü­he­re Arbeits­un­fä­hig­keit nach­zu­wei­sen. Der dadurch ent­ste­hen­de pro­zes­sua­le Nach­teil für die Ver­si­cher­ten kann nach höchst­rich­ter­li­cher Recht­spre­chung dann durch Beweis­erleich­te­run­gen aus­ge­gli­chen wer­den. Das heißt: ermit­telt die Kran­ken­kas­se nicht pflicht­ge­mäß, ver­rin­gern sich zuguns­ten des Ver­si­cher­ten die Anfor­de­run­gen an den Nach­weis der Arbeits­un­fä­hig­keit in der Ver­gan­gen­heit. Im Ein­zel­fall kann das sogar bis zu einer Umkehr der Beweis­last füh­ren: dann muss die Kran­ken­kas­se den Beweis füh­ren, dass der Ver­si­cher­te arbeits­fä­hig war.

Hes­si­sches Lan­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 18. Okto­ber 2007 – L 8 KR 228/​06

  1. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 27/​04 R[]