Die Kran­ken­haus­be­hand­lung und die gut­ach­ter­li­che Stel­lung­nah­me des MDK

Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Kran­ken­kas­sen in den gesetz­lich bestimm­ten Fäl­len oder wenn es nach Art, Schwe­re, Dau­er oder Häu­fig­keit der Erkran­kung oder nach dem Krank­heits­ver­lauf erfor­der­lich ist, ver­pflich­tet, bei Erbrin­gung von Leis­tun­gen, ins­be­son­de­re zur Prü­fung von Vor­aus­set­zun­gen, Art und Umfang der Leis­tung, sowie bei Auf­fäl­lig­kei­ten zur Prü­fung der ord­nungs­ge­mä­ßen Abrech­nung eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me des MDK ein­zu­ho­len. In Bezug auf die Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V ord­net § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prü­fung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeit­nah durch­zu­füh­ren ist. Die­ses wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin prä­zi­siert, dass eine Prü­fung spä­tes­tens sechs Wochen nach Ein­gang der Abrech­nung bei der Kran­ken­kas­se ein­zu­lei­ten und durch den MDK dem Kran­ken­haus anzu­zei­gen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V bestimmt sodann: "Falls die Prü­fung nicht zu einer Min­de­rung des Abrech­nungs­be­trags führt, hat die Kran­ken­kas­se dem Kran­ken­haus eine Auf­wands­pau­scha­le in Höhe von 100 Euro zu ent­rich­ten."

Die Kran­ken­haus­be­hand­lung und die gut­ach­ter­li­che Stel­lung­nah­me des MDK

Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits ent­schie­den hat1, löst nicht jede im Zusam­men­hang mit einer Kran­ken­haus­ab­rech­nung erfolg­te ergeb­nis­lo­se Rück­fra­ge der Kran­ken­kas­se beim Kran­ken­haus die Zah­lungs­pflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Viel­mehr muss es sich gera­de um eine Prü­fung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V han­deln. Es genügt nicht etwa eine Stich­pro­ben­prü­fung nach § 17c Abs 2 Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­setz oder eine Anfra­ge aus ande­ren zuläs­si­gen Grün­den. Ziel­set­zung eines (mög­li­cher­wei­se) die Auf­wands­pau­scha­le aus­lö­sen­den Prüf­auf­trags der Kran­ken­kas­se an den MDK muss in jedem Fall die Abklä­rung sein, dass aus des­sen fach­kun­di­ger Sicht Grün­de bestehen oder feh­len, die die Höhe des vom Kran­ken­haus bezif­fer­ten Abrech­nungs­be­tra­ges recht­fer­ti­gen. Unab­hän­gig vom Ergeb­nis wird zB kei­ne Auf­wands­pau­scha­le aus­ge­löst, wenn es etwa dar­um geht, im Nach­hin­ein eine ver­mu­te­te Unter­ver­sor­gung von Ver­si­cher­ten im Kran­ken­haus auf­zu­de­cken oder die Not­wen­dig­keit ergän­zen­der dia­gnos­ti­scher bzw the­ra­peu­ti­scher Maß­nah­men im Anschluss an die Kran­ken­haus­be­hand­lung eines Ver­si­cher­ten abzu­klä­ren2.

Es genügt für den Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V auch nicht, dass eine Kran­ken­kas­se die Abrech­nungs­vor­aus­set­zun­gen und die vor­ge­nom­me­ne Abrech­nung allein auf der Grund­la­ge der an sie über­mit­tel­ten Abrech­nungs­da­ten des Kran­ken­hau­ses ohne Hin­zu­zie­hung des MDK über­prüft (§ 301 SGB V, ers­te Stu­fe eines Prüf­ver­fah­rens3; Kurz­be­richt gemäß maß­geb­li­chem Lan­des­ver­trag nach § 112 SGB V). In sol­chen Fäl­len erteilt die Kran­ken­kas­se dem MDK gar kei­nen Prüf­auf­trag nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c S 1 SGB V.

Eben­so wenig reicht es für einen Anspruch auf die Auf­wands­pau­scha­le aus, dass die Kran­ken­kas­se auf einer zwei­ten Stu­fe der Sach­ver­halts­er­he­bung ein Prüf­ver­fah­ren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ein­lei­tet, das sich gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V auf alle in ihrem Ver­fü­gungs­be­reich befind­li­chen und zur Begut­ach­tung erfor­der­li­chen Unter­la­gen beschränkt. Die Kran­ken­kas­se holt in die­sem Fal­le beim MDK eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me ein, weil die vom Kran­ken­haus erteil­ten und ansons­ten zur Ver­fü­gung ste­hen­den Infor­ma­tio­nen zur Prü­fung ins­be­son­de­re von Vor­aus­set­zung, Art und Umfang der Kran­ken­haus­be­hand­lung nicht aus­rei­chen. Einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V ver­mag auch die­se Prü­fung nicht aus­zu­lö­sen4. In einem sol­chen Fall ent­steht dem Kran­ken­haus kei­ner­lei Prü­fungs­auf­wand, der durch die Auf­wands­pau­scha­le zu erset­zen wäre.

Geeig­net, einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus­zu­lö­sen, ist allein ein auf einer drit­ten Stu­fe ange­sie­del­tes, wei­ter­ge­hen­des Prüf­ver­fah­ren sta­tio­nä­rer Kran­ken­haus­be­hand­lung. In sol­chen Ver­fah­ren geht es um die Prü­fung einer Rech­nung, sei es eine Schluss­rech­nung oder auch nur eine Zwi­schen­rech­nung, die das Kran­ken­haus der Kran­ken­kas­se stellt. Die Kran­ken­kas­se muss den MDK beauf­tra­gen, eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me abzu­ge­ben mit dem Ziel, in Ver­fol­gung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots zu einer Ver­min­de­rung der in Rech­nung gestell­ten Ver­gü­tung zu gelan­gen, dh eine Ver­min­de­rung des (mög­li­cher­wei­se) vom Kran­ken­haus zu hoch ange­setz­ten Abrech­nungs­be­tra­ges zu errei­chen5. Zu die­ser Prü­fung muss der MDK auf Ver­an­las­sung der Kran­ken­kas­se Sozi­al­da­ten zur Rech­nungs­prü­fung beim Kran­ken­haus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V anfor­dern6. Schließ­lich muss dem Kran­ken­haus durch die erneu­te Befas­sung mit dem Behand­lungs- und Abrech­nungs­fall ein zusätz­li­cher Ver­wal­tungs­auf­wand ent­ste­hen7.

Ob die Kran­ken­kas­se einen geziel­ten Prüf­auf­trag zur Abrech­nungs­min­de­rung erteil­te, bemisst sich nach den all­ge­mei­nen Grund­sät­zen über die Aus­le­gung von Wil­lens­er­klä­run­gen (§ 69 S 4 SGB V, hier anzu­wen­den idF gemäß Art 1 Nr 40a GKV-WSG vom 26.3.2007((BGBl I 378, mWv 1.4.2007))). Dabei geht der erken­nen­de 1. Senat des BSG in Über­ein­stim­mung mit dem 3. Senat des Bun­des­so­zi­al­ge­richts8 im Ergeb­nis davon aus, dass ein Prüf­auf­trag regel­mä­ßig gezielt zur Abrech­nungs­min­de­rung erteilt ist, wenn er sich zumin­dest auch ganz oder teil­wei­se auf einen in der Ver­gan­gen­heit lie­gen­den Zeit­raum erstreckt, für den das Kran­ken­haus der Kran­ken­kas­se eine Rech­nung über­sandt hat, und wenn er objek­tiv zur Fol­ge haben kann, dass die­se der Kran­ken­kas­se bereits vor­lie­gen­de Abrech­nung des Krank­hau­ses infol­ge des Prüf­ergeb­nis­ses gemin­dert wird. Das folgt aus der gebo­te­nen Aus­le­gung des Prüf­auf­trags aus dem Emp­fän­ger­ho­ri­zont. In die­sem Sin­ne hat es das Bun­des­so­zi­al­ge­richt zB als bedeu­tungs­los ange­se­hen, dass sich eine Kran­ken­kas­se dar­auf berief, dem MDK kei­nen "all­ge­mei­nen Prüf­auf­trag" erteilt, son­dern den Auf­trag auf die Prü­fung der Rich­tig­keit der Haupt­dia­gno­se beschränkt zu haben9. Liegt der Kran­ken­kas­se dem­ge­gen­über bei Ertei­lung des Auf­trags noch gar kei­ne Rech­nung vor oder ist der Prüf­auf­trag ledig­lich auf einen künf­ti­gen, noch nicht einer Abrech­nung des Kran­ken­hau­ses unter­fal­len­den Zeit­raum bezo­gen, fehlt es an einem geziel­ten Prüf­auf­trag zur Abrech­nungs­min­de­rung im dar­ge­leg­ten Rechts­sin­ne. Es ist in sol­chen Fäl­len uner­heb­lich, dass das Kran­ken­haus für vor­an­ge­gan­ge­ne Zeit­räu­me bereits Rech­nun­gen erteilt hat.

Die gegen das Erfor­der­nis einer Abrech­nungs­prü­fung gerich­te­ten Ein­wen­dun­gen der Klä­ge­rin grei­fen nicht durch. Schon der Wort­laut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V spricht von einer "Min­de­rung des Abrech­nungs­be­trags" und nicht etwa nur von einer Min­de­rung der Ver­gü­tungs­for­de­rung. Der Gesetz­ge­ber sah nach der Ent­ste­hungs­ge­schich­te ledig­lich bei miss­bräuch­li­chem Vor­ge­hen von Kran­ken­kas­sen bzw bei nahe­zu rou­ti­ne­mä­ßig erfol­gen­der Prü­fungs­ein­lei­tung im Grenz­be­reich hin zum Rechts­miss­brauch die Zah­lung einer Auf­wands­pau­scha­le als gerecht­fer­tigt an10. Der Zweck der Auf­wands­pau­scha­le im Sin­ne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist es, nur sach­wid­ri­ge Auf­trä­ge der Kran­ken­kas­sen an den MDK im dar­ge­leg­ten Sin­ne zu ver­hin­dern, die der geziel­ten Über­prü­fung von Abrech­nun­gen die­nen. Das Gesetz ver­zich­tet auf die Fest­stel­lung der Sach­wid­rig­keit der MDK-Prü­fung im Ein­zel­fall. Statt­des­sen setzt es an deren Stel­le den objek­tiv fest­zu­stel­len­den Erfolg der Abrech­nungs­prü­fung in der Erwar­tung, dass die Kran­ken­kas­sen nur sol­che Prü­fun­gen ein­lei­ten, bei denen auf­grund von Auf­fäl­lig­kei­ten die ernst­haf­te Mög­lich­keit einer Min­de­rung des Abrech­nungs­be­trags im Raum steht.

Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ein­ge­hend dar­ge­legt hat, bedarf § 275 Abs 1c SGB V auch zur Wah­rung der Gleich­ge­wich­tig­keit der wech­sel­sei­ti­gen Inter­es­sen von Kran­ken­kas­sen und Kran­ken­häu­sern, eben­so mit Blick auf das Rege­lungs­sys­tem im Zusam­men­spiel mit dem Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V11) einer ein­schrän­ken­den Aus­le­gung12. Dar­an hält das Bun­des­so­zi­al­ge­richt fest.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 13. Novem­ber 2012 – B 1 KR 10/​12 R

  1. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 13; eben­so BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, RdNr 13, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5 []
  2. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 []
  3. sie­he hier­zu zB BSGE 102, 181 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 15, RdNr 31 und 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 14/​11 R, RdNr 19, SozR 4 – 2500 § 109 Nr 24 []
  4. vgl eben­so BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, RdNr 14, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5 []
  5. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 13; vgl auch BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5 []
  6. eben­so BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, RdNr 14, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5 []
  7. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 12 []
  8. vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 – B 3 KR 12/​11 R, SozR 4 – 2500 § 275 Nr 5 []
  9. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 15, aller­dings ohne Ablei­tung einer Ver­mu­tung aus dem Gesetz, sie­he eben­da, RdNr 12 – 26; zur Not­wen­dig­keit typi­scher, vom mensch­li­chen Wil­len unab­hän­gi­ger Vor­gän­ge für den Anscheins­be­weis auf­grund eines qua­li­fi­zier­ten Erfah­rungs­sat­zes vgl BVerwG Buch­holz 406.16 Eigen­tums­schutz Nr 13 S 15 f = NJW 1980, 252; BVerwG Buch­holz 310 § 86 VwGO Anh Nr 40 S 2; Hauck in Hen­nig, SGG, Stand Sep­tem­ber 2012, § 103 RdNr 77 mwN []
  10. vgl BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 24 []
  11. vgl hier­zu auch BSGE 104, 15 = SozR 4 – 2500 § 109 Nr 17, RdNr 19; BSG SozR 4 – 2500 § 275 Nr 4 RdNr 16 []
  12. vgl aus­führ­lich BSGE 106, 214 = SozR 4 – 2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff []