Magnet­re­so­nanz­the­ra­pie – und die Unter­su­chung durch Nicht-Radio­lo­gen

Das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt hat die Ver­fas­sungs­be­schwer­de eines Kar­dio­lo­gen mit Zusatz­wei­terbil­dung "MRT – fach­ge­bun­den" nicht zur Ent­schei­dung ange­nom­men, mit der er sich gegen die Ver­sa­gung einer Geneh­mi­gung zur Erbrin­gung und Abrech­nung magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phi­scher Leis­tun­gen (MRT-Leis­tun­gen) auf dem Gebiet der Kar­dio­lo­gie für gesetz­lich Kran­ken­ver­si­cher­te wen­det, da eine etwai­ge Ungleich­be­hand­lung jeden­falls aus Grün­den der Siche­rung von Wirt­schaft­lich­keit und Qua­li­tät der Leis­tungs­er­brin­gung gerecht­fer­tigt wäre.

Magnet­re­so­nanz­the­ra­pie – und die Unter­su­chung durch Nicht-Radio­lo­gen

Die gesetz­li­che Rege­lung[↑]

Die Durch­füh­rung und Abrech­nung von MRT-Leis­tun­gen in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ist nach Maß­ga­be der "Ver­ein­ba­rung von Qua­li­fi­ka­ti­ons­vor­aus­set­zun­gen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durch­füh­rung von Unter­su­chun­gen in der Kern­spin­to­mo­gra­phie (Kern­spin­to­mo­gra­phie-Ver­ein­ba­rung)" in der Fas­sung vom 17.09.2001 allein den Radio­lo­gen und Nukle­ar­me­di­zi­nern (§ 4 Abs. 1 Nr. 2) sowie von MRT-Angio­gra­phi­en nach Maß­ga­be der "Ver­ein­ba­rung von Qua­li­täts­si­che­rungs­maß­nah­men nach § 135 Abs. 2 SGB V zur MR-Angio­gra­phie (Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­rung zur MR-Angio­gra­phie)" in der Fas­sung vom 01.10.2007 allein den Radio­lo­gen (§ 3 Abs. 1 Nr. 1) vor­be­hal­ten.

§ 135 SGB V in der seit dem 1.01.2004 gel­ten­den Fas­sung des Geset­zes zur Moder­ni­sie­rung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung vom 14.11.20031 – inso­weit nach wie vor in Kraft in der Fas­sung des Geset­zes zur Stär­kung der Ver­sor­gung in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung vom 16.07.20152 – lau­tet:

§ 135 Bewer­tung von Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­den

(1) …

(2) Für ärzt­li­che und zahn­ärzt­li­che Leis­tun­gen, wel­che wegen der Anfor­de­run­gen an ihre Aus­füh­rung oder wegen der Neu­heit des Ver­fah­rens beson­de­rer Kennt­nis­se und Erfah­run­gen (Fach­kun­de­nach­weis) sowie einer beson­de­ren Pra­xis­aus­stat­tung oder wei­te­rer Anfor­de­run­gen an die Struk­tur­qua­li­tät bedür­fen, kön­nen die Part­ner der Bun­des­man­tel­ver­trä­ge ein­heit­lich ent­spre­chen­de Vor­aus­set­zun­gen für die Aus­füh­rung und Abrech­nung die­ser Leis­tun­gen ver­ein­ba­ren. Soweit für die not­wen­di­gen Kennt­nis­se und Erfah­run­gen, wel­che als Qua­li­fi­ka­ti­on vor­aus­ge­setzt wer­den müs­sen, in lan­des­recht­li­chen Rege­lun­gen zur ärzt­li­chen Berufs­aus­übung, ins­be­son­de­re sol­chen des Fach­arzt­rechts, bun­des­weit inhalts­gleich und hin­sicht­lich der Qua­li­täts­vor­aus­set­zun­gen nach Satz 1 gleich­wer­ti­ge Qua­li­fi­ka­tio­nen ein­ge­führt sind, sind die­se not­wen­di­ge und aus­rei­chen­de Vor­aus­set­zung. Wird die Erbrin­gung ärzt­li­cher Leis­tun­gen erst­ma­lig von einer Qua­li­fi­ka­ti­on abhän­gig gemacht, so kön­nen die Ver­trags­part­ner für Ärz­te, wel­che ent­spre­chen­de Qua­li­fi­ka­tio­nen nicht wäh­rend einer Wei­ter­bil­dung erwor­ben haben, über­gangs­wei­se Qua­li­fi­ka­tio­nen ein­füh­ren, wel­che dem Kennt­nis- und Erfah­rungs­stand der fach­arzt­recht­li­chen Rege­lun­gen ent­spre­chen müs­sen. Abwei­chend von Satz 2 kön­nen die Ver­trags­part­ner nach Satz 1 zur Siche­rung der Qua­li­tät und der Wirt­schaft­lich­keit der Leis­tungs­er­brin­gung Rege­lun­gen tref­fen, nach denen die Erbrin­gung bestimm­ter medi­zi­nisch-tech­ni­scher Leis­tun­gen den Fach­ärz­ten vor­be­hal­ten ist, für die die­se Leis­tun­gen zum Kern ihres Fach­ge­bie­tes gehö­ren.

Die amt­li­che Begrün­dung für die Ein­füh­rung von § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V lau­tet3:

"Satz 4 ermäch­tigt die Part­ner der Bun­des­man­tel­ver­trä­ge, Rege­lun­gen zur Erbrin­gung von medi­zi­nisch-tech­ni­schen Leis­tun­gen zu tref­fen, nach denen die­se Leis­tun­gen nur von den Ärz­ten erbracht wer­den dür­fen, für die die­se Leis­tun­gen zum Kern ihres Fach­ge­bie­tes gehö­ren. Zwar kön­nen die Ver­trags­part­ner bereits nach Satz 1 für ärzt­li­che Leis­tun­gen, deren Aus­füh­rung eine beson­de­re Struk­tur­qua­li­tät oder eine beson­de­re Pra­xis­aus­stat­tung erfor­dert, beson­de­re Qua­li­fi­ka­ti­ons­an­for­de­run­gen ver­ein­ba­ren, jedoch gibt Satz 2 ihnen vor, dass einem Ver­trags­arzt die Erbrin­gung die­ser beson­de­ren Leis­tun­gen grund­sätz­lich zu erlau­ben ist, wenn die­se Leis­tun­gen wei­ter­bil­dungs­recht­lich in den Wei­ter­bil­dungs­ord­nun­gen aller Bun­des­län­der inhalts­gleich zu sei­nem Fach­ge­biet gehö­ren. Die neue Rege­lungs­kom­pe­tenz in Satz 4 lockert die­se enge Bin­dung an das lan­des­recht­li­che Wei­ter­bil­dungs­recht, indem es den Ver­trags­part­nern ermög­licht, die Durch­füh­rung die­ser tech­ni­schen Leis­tun­gen auf die Fach­ärz­te zu kon­zen­trie­ren, für die die­se Leis­tun­gen nicht nur zum Rand, son­dern zum Kern ihres Fach­ge­bie­tes gehö­ren, d. h. für ihr Gebiet wesent­lich und prä­gend sind, wenn dadurch die Qua­li­tät und Wirt­schaft­lich­keit der Erbrin­gung die­ser Leis­tun­gen ver­bes­sert wird. Mit die­ser Rege­lungs­kom­pe­tenz wird den Ver­trags­part­nern eine Leis­tungs­steue­rung ermög­licht, die eine Tren­nung zwi­schen der Dia­gno­se­stel­lung und Befund­be­wer­tung durch den the­ra­peu­tisch täti­gen Arzt einer­seits und der Durch­füh­rung der dia­gnos­ti­schen Maß­nah­men (medi­zi­nisch-tech­ni­schen Leis­tun­gen) durch den ledig­lich dia­gnos­tisch täti­gen Fach­arzt ande­rer­seits bewirkt. Die Kon­zen­tra­ti­on die­ser Leis­tun­gen auf einen für die­se Tätig­keit beson­ders qua­li­fi­zier­ten Arzt gewähr­leis­tet – wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in sei­nem Urteil vom 31.01.2001 – Az.: B 6 KA 24/​00 R (Kern­spin­to­mo­gra­phie, Ent­schei­dung) aus­führt, dass die für die spe­zi­fi­sche medi­zi­ni­sche Fra­ge­stel­lung geeig­ne­tes­te dia­gnos­ti­sche Metho­de aus­ge­wählt wird und die Ergeb­nis­se sach­ge­recht inter­pre­tiert wer­den, z. B. sog. Zufallbe­fun­de erkannt wer­den. Außer­dem bewirkt eine der­ar­ti­ge Arbeits­tei­lung im Sin­ne des so genann­ten Mehrau­gen­prin­zips, dass die Dia­gnos­tik unab­hän­gig von einem even­tu­el­len Inter­es­se an der The­ra­pie erfolgt, damit der opti­ma­len Pati­en­ten­ver­sor­gung dient und außer­dem dem spar­sa­men Ein­satz der Leis­tungs­res­sour­cen. Die­se Gesichts­punk­te haben bei den medi­zi­nisch-tech­ni­schen Leis­tun­gen, die typi­scher­wei­se sowohl kost­spie­lig sind als auch für den Pati­en­ten belas­tend sein kön­nen, wie z. B. Com­pu­ter­to­mo­gra­phie, Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie, beson­ders gro­ße Bedeu­tung. Die­se Rege­lung dient des­halb sowohl der Gesund­heit der Ver­si­cher­ten als auch der finanzielle[n] Sta­bi­li­tät und Funk­ti­ons­fä­hig­keit der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung."

Die Part­ner der Bun­des­man­tel­ver­trä­ge sind die Kas­sen­ärzt­li­che Bun­des­ver­ei­ni­gung und der Spit­zen­ver­band Bund der Kran­ken­kas­sen (vgl. § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Sie haben zahl­rei­che Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­run­gen geschlos­sen, die für die Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen und deren Mit­glie­der, die Ver­trags­ärz­tin­nen und ‑ärz­te, ver­bind­lich sind (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 1, § 95 Abs. 4 Satz 2 SGB V).

Die Ärz­te­kam­mer Ber­lin regelt in § 2 Abs. 1 ihrer Wei­ter­bil­dungs­ord­nung vom 18.02/16.06.2004 (in der Fas­sung des 1. bis 4. Nach­trags) den Erwerb von Fach­arzt, Schwer­punkt- und Zusatz­be­zeich­nun­gen. Aus ihr erge­ben sich die Wei­ter­bil­dungs­zie­le, Wei­ter­bil­dungs­zei­ten und Wei­ter­bil­dungs­in­hal­te für die Aus­bil­dun­gen unter ande­rem zum Fach­arzt für Inne­re Medi­zin mit Schwer­punkt Kar­dio­lo­gie (Inter­nist und Kar­dio­lo­ge) sowie für die Aus­bil­dung zum Fach­arzt für Radio­lo­gie (Radio­lo­ge) unter Ein­schluss der Schwer­punk­te Kin­der­ra­dio­lo­gie und Neu­ro­ra­dio­lo­gie. Sie sieht in § 3 Abs. 3 das Füh­ren von Zusatz­be­zeich­nun­gen vor, zu denen gemäß Abschnitt C auch die Zusatz­wei­terbil­dung "Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie – fach­ge­bun­den -" ("MRT – fach­ge­bun­den -") gehört:

"Defi­ni­ti­on: Die Zusatz-Wei­ter­bil­dung Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie – fach­ge­bun­den – umfasst in Ergän­zung zu einer Fach­arzt­kom­pe­tenz die Durch­füh­rung und Befun­dung gebiets­be­zo­ge­ner Bild­ge­bungs­ver­fah­ren mit­tels Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie.

Wei­ter­bil­dungs­ziel: Ziel der Zusatz-Wei­ter­bil­dung ist die Erlan­gung der fach­li­chen Kom­pe­tenz in fach­ge­bun­de­ner Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie nach Ableis­tung der vor­ge­schrie­be­nen Wei­ter­bil­dungs­zeit und Wei­ter­bil­dungs­in­hal­te."

Das zuvor in Ber­lin gül­ti­ge ärzt­li­che Berufs­recht sah die­se Zusatz­wei­terbil­dung nicht vor. Deren Ein­füh­rung geht auf einen Beschluss des 106. Deut­schen Ärz­te­tags 2003 zurück, der zunächst in 15 der 16 Län­der umge­setzt wur­de. Zuletzt setz­te die Lan­des­ärz­te­kam­mer Rhein­land-Pfalz eine ent­spre­chen­de Rege­lung mit Wir­kung ab dem 2.08.2016 in Kraft.

Der Aus­gangs­sach­ver­halt[↑]

Der Beschwer­de­füh­rer ist Fach­arzt für Inne­re Medi­zin mit dem Schwer­punkt Kar­dio­lo­gie und ver­fügt über die Zusatz­wei­terbil­dung "MRT – fach­ge­bun­den -". Er bean­trag­te bei der kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung Ber­lin die Abrech­nungs­ge­neh­mi­gung für gesetz­lich Ver­si­cher­te für MRT-Leis­tun­gen. Dies wur­de mit der Begrün­dung abge­lehnt, der Beschwer­de­füh­rer ver­fü­ge nicht über die erfor­der­li­che Fach­arzt­aus­bil­dung.

Das Sozi­al­ge­richt Ber­lin ver­pflich­te­te die Kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung Ber­lin, dem Beschwer­de­füh­rer die Abrech­nungs­ge­neh­mi­gung für die Durch­füh­rung der begehr­ten MRT-Leis­tun­gen zu ertei­len4. Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Ber­lin-Bran­den­burg hob dage­gen das Urteil des Sozi­al­ge­richts auf und wies die Kla­ge ab5. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt wies die vom Beschwer­de­füh­rer erho­be­ne Revi­si­on zurück6. Mit der hier­ge­gen gerich­te­ten Ver­fas­sungs­be­schwer­de macht der Beschwer­de­füh­rer eine Ver­let­zung des Gleich­heits­sat­zes gel­tend.

Die Ent­schei­dung des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts[↑]

Nach vier­jäh­ri­ger Über­le­gungs­zeit nahm das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt die Ver­fas­sungs­be­schwer­de nicht zur Ent­schei­dung an, da die ange­foch­te­nen Ent­schei­dun­gen den Beschwer­de­füh­rer nicht in sei­nem von ihm allein gerüg­ten Grund­recht aus Art. 3 Abs. 1 GG ver­letz­ten; auch sei­en die Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­run­gen – soweit hier ent­schei­dungs­er­heb­lich – von Ver­fas­sungs wegen nicht zu bean­stan­den.

§ 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V selbst bean­stan­det die Ver­fas­sungs­be­schwer­de nicht und trägt nichts zu des­sen Ver­fas­sungs­wid­rig­keit vor; unbe­scha­det des­sen bestehen auch gegen die vor­lie­gend in Streit ste­hen­de Dif­fe­ren­zie­rung nach Fach­arzt­grup­pen kei­ne durch­grei­fen­den ver­fas­sungs­recht­li­chen Beden­ken, da sich der Norm­ge­ber aus den nach­fol­gen­den Grün­den inner­halb des ihm eröff­ne­ten Gestal­tungs­spiel­raums bewegt hat.

Ein Ver­stoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG liegt nicht vor. Es kann dabei offen blei­ben, ob mit dem Beschwer­de­füh­rer von einer Ungleich­be­hand­lung ver­gleich­ba­rer Arzt­grup­pen aus­zu­ge­hen ist und mit wel­chem Maß­stab das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt die Recht­fer­ti­gung einer sol­chen Ungleich­be­hand­lung zu prü­fen hat. Denn selbst bei einer Ver­gleich­bar­keit von Radio­lo­gen und Kar­dio­lo­gen mit Zusatz­wei­terbil­dung "MRT – fach­ge­bun­den -" und einer eng­ma­schi­gen gericht­li­chen Kon­trol­le liegt ein Gleich­heits­ver­stoß im Ergeb­nis nicht vor.

Das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt führt zum Gleich­heits­satz des Art. 3 Abs. 1 GG in stän­di­ger Recht­spre­chung aus7:"Die­ser gebie­tet, alle Men­schen vor dem Gesetz gleich zu behan­deln. Damit ist dem Gesetz­ge­ber aller­dings nicht jede Dif­fe­ren­zie­rung ver­wehrt. Er ver­letzt aber das Gleich­heits­grund­recht, wenn er bei Rege­lun­gen, die Per­so­nen­grup­pen betref­fen, eine Grup­pe von Normadres­sa­ten im Ver­gleich zu einer ande­ren Grup­pe anders behan­delt, obwohl zwi­schen bei­den Grup­pen kei­ne Unter­schie­de von sol­cher Art und sol­chem Gewicht bestehen, dass sie die unglei­che Behand­lung recht­fer­ti­gen könn­ten8. Dabei sind dem Gesetz­ge­ber bei der Aus­ge­stal­tung der jewei­li­gen Rege­lung umso enge­re Gren­zen gesetzt, je stär­ker sich die Ungleich­be­hand­lung auf die Aus­übung grund­recht­lich geschütz­ter Frei­hei­ten, etwa auf die durch Art. 12 Abs. 1 GG garan­tier­te Frei­heit der beruf­li­chen Tätig­keit9, nach­tei­lig aus­wir­ken kann10."

Dabei ist es jeden­falls nicht zwin­gend, die Grup­pe der Radio­lo­gen als mit der Grup­pe der Kar­dio­lo­gen mit Zusatz­wei­terbil­dung "MRT – fach­ge­bun­den -" im Sin­ne des Art. 3 Abs. 1 GG ver­gleich­bar anzu­se­hen. Die behaup­te­te Ver­gleich­bar­keit der Grup­pen wäre nur dann gege­ben, wenn die Grup­pen­bil­dung an den jewei­li­gen tat­säch­li­chen Fähig­kei­ten und Kennt­nis­sen aus­zu­rich­ten wäre; nicht hin­ge­gen, wenn die Ver­gleichs­grup­pen unter Anwen­dung des ärzt­li­chen Berufs­rechts die Fach­ärz­te betref­fend zu bil­den wären. Denn die Inhal­te der Fach­arzt­aus­bil­dung zum Kar­dio­lo­gen wei­chen von den Inhal­ten der Fach­arzt­aus­bil­dung zum Radio­lo­gen auch unter den hier maß­geb­li­chen Gesichts­punk­ten grund­le­gend ab.

Gegen die Ver­gleichs­grup­pen­bil­dung anhand der tat­säch­li­chen Kennt­nis­se und Fähig­kei­ten spricht zum einen, dass der inso­weit maß­geb­li­che Erfah­rungs- und Kennt­nis­stand zum Zeit­punkt des Abschlus­ses der Zusatz­wei­terbil­dung tes­tiert wird, jedoch offen bleibt, wie sich die tat­säch­li­chen Kennt­nis­se und Fähig­kei­ten spä­ter ent­wi­ckeln. Die­se Unge­wiss­heit haf­tet zwar grund­sätz­lich jeder Berufs­zu­las­sungs­prü­fung mit Stich­tags­prin­zip an, kann sich für MRT-Leis­tun­gen, die nicht zum Kern­be­reich der Tätig­keit von Fach­ärz­ten gehö­ren und daher nicht die Gewähr der stän­di­gen Durch­füh­rung in sich tra­gen, aber ver­stärkt aus­wir­ken. Dies gilt unab­hän­gig von den indi­vi­du­el­len Kennt­nis­sen und Fähig­kei­ten des Beschwer­de­füh­rers, da die Rege­lun­gen in den Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­run­gen gene­rel­ler Natur sind und sich nicht nur auf die beruf­li­che Tätig­keit des Beschwer­de­füh­rers bezie­hen11.

Zum ande­ren aber spre­chen dem­ge­gen­über gute Grün­de für eine Ver­gleichs­grup­pen­bil­dung unter Zugrun­de­le­gung des jewei­li­gen Fach­arzt­ge­bie­tes. Denn der Fach­arzt­wahl kommt nach der Recht­spre­chung des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts jeden­falls eine der Berufs­wahl nahe­kom­men­de, grund­le­gen­de Spe­zia­li­sie­rungs­ent­schei­dung zu12, so dass die Zuge­hö­rig­keit zu einer Fach­arzt­grup­pe der Ord­nung des Ver­trags­arzt­rechts ins­ge­samt dient und des­halb Grund­la­ge für struk­tu­rel­le Zuord­nun­gen sein kann. Die Ein­füh­rung von Zusatz­wei­terbil­dun­gen führt hin­ge­gen gera­de nicht zu einer wei­te­ren, nor­ma­tiv gepräg­ten Arzt­grup­pe, da eine Zusatz­wei­terbil­dung einer Fach­arzt­aus­bil­dung nicht gleich­wer­tig ist13.

Die Fra­ge der Ver­gleichs­grup­pen­bil­dung bedarf jedoch letzt­lich kei­ner abschlie­ßen­den Ent­schei­dung, da jeden­falls trag­fä­hi­ge Dif­fe­ren­zie­rungs­grün­de für den Fall einer Ungleich­be­hand­lung von Radio­lo­gen und Kar­dio­lo­gen mit Zusatz­wei­terbil­dung "MRT – fach­ge­bun­den -" vor­lie­gen.

Eine mög­li­che Ungleich­be­hand­lung ver­gleich­ba­rer Grup­pen durch die Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­run­gen und in deren Anwen­dung auch durch die ange­foch­te­nen Ent­schei­dun­gen ist selbst dann durch § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V gerecht­fer­tigt, wenn die ver­fas­sungs­recht­li­chen Vor­ga­ben den Spiel­raum der Ver­trags­part­ner eng begren­zen soll­ten14.

Für eine eng­ma­schi­ge gericht­li­che Kon­trol­le spricht, dass die mög­li­che Ungleich­be­hand­lung der Ärz­te an Kri­te­ri­en anknüpft, auf die der Ein­zel­ne nach der Fest­le­gung auf ein Fach­arzt­ge­biet fak­tisch kei­nen Ein­fluss mehr hat, und er daher nach­tei­li­ge Fol­gen nicht mehr ver­mei­den kann15. Zwar steht im Rah­men der Berufs- und Fach­arzt­wahl das Fach­ge­biet zunächst der Dis­po­si­ti­on des Ein­zel­nen offen. Mit der ein­mal getrof­fe­nen Aus­wahl liegt aber eine zumeist dau­er­haf­te Fest­le­gung vor16.

Ein redu­zier­ter Prü­fungs­maß­stab könn­te sich hin­ge­gen aus den Grund­sät­zen erge­ben, die für die Über­prü­fung unter­ge­setz­li­cher Nor­men von Selbst­ver­wal­tungs­kör­per­schaf­ten bestehen17. Der Beschwer­de­füh­rer ist als ermäch­tig­ter Arzt Mit­glied der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung Ber­lin (§ 77 Abs. 3 Satz 1 SGB V), die mit den übri­gen Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen die Kas­sen­ärzt­li­che Bun­des­ver­ei­ni­gung bil­det (§ 77 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Auch das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ist inso­weit für die Über­prü­fung der auf § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V beru­hen­den Zyto­lo­gie-Ver­ein­ba­rung von einem eher wei­ten Ein­schät­zungs- und Pro­gno­se­spiel­raum bei ein­ge­schränk­ter Über­prüf­bar­keit durch die Gerich­te aus­ge­gan­gen18.

Die Dif­fe­ren­zie­rung lässt sich jeden­falls auf den Recht­fer­ti­gungs­grund der "Siche­rung der Wirt­schaft­lich­keit" stüt­zen. Die­se war für den Gesetz­ge­ber ein wesent­li­cher Gesichts­punkt für die Ein­füh­rung des § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V. Es soll­te die Wirt­schaft­lich­keit im Bereich der teu­ren Gerä­te­me­di­zin durch den feh­len­den Anreiz gesi­chert wer­den, sich als Arzt der soge­nann­ten Organ­fä­cher sel­ber Pati­en­ten für die eige­ne Tätig­keit als Arzt der soge­nann­ten Metho­den­fä­cher zu über­wei­sen. Der Wirt­schaft­lich­keit der Ver­sor­gung dient letzt­lich auch die Qua­li­täts­si­che­rung in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, indem sie nicht nur ein bestimm­tes Niveau der Ver­sor­gung gewähr­leis­tet, son­dern auch den spar­sa­men Ein­satz von Res­sour­cen19.

§ 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V macht die "Siche­rung der Qua­li­tät" in dem Sinn zur Vor­aus­set­zung für den Erlass von unter­ge­setz­li­chen Rege­lun­gen, dass die­se durch Kon­zen­tra­ti­on von Leis­tun­gen auf eine bestimm­te Fach­ärz­te­grup­pe der Qua­li­täts­stei­ge­rung die­nen müs­sen. Vor­aus­ge­setzt wird jedoch nicht, dass die im Ein­zel­fall best­mög­li­che Qua­li­tät ange­strebt oder erreicht wird, so dass es auf die vom Beschwer­de­füh­rer im Ver­gleich zu Radio­lo­gen behaup­te­te eige­ne (noch) bes­se­re fach­li­che Qua­li­fi­ka­ti­on letzt­lich nicht ankommt. Von Ver­fas­sungs wegen genügt, dass Radio­lo­gen, zu deren Fach­ge­biet im Kern die hier strei­ti­gen MRT-Leis­tun­gen gehö­ren, auf­grund ihrer Aus­bil­dung hin­rei­chen­de Gewähr für deren qua­li­ta­ti­ve Durch­füh­rung bie­ten. Wird – wie hier – der nach dem Schutz­ziel des § 135 Abs. 2 SGB V zu bestim­men­de Qua­li­täts­rah­men erreicht bezie­hungs­wei­se die­nen die unter­ge­setz­li­chen Rege­lun­gen der Errei­chung die­ses Rah­mens in hin­rei­chen­der Wei­se, so ist § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V taug­li­che Rechts­grund­la­ge für nach Fach­arzt­grup­pen dif­fe­ren­zie­ren­de Abrech­nungs­be­stim­mun­gen für MRT-Leis­tun­gen. Eine Dif­fe­ren­zie­rung nach tat­säch­li­chen Kennt­nis­sen im Ein­zel­fall wird von § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V hin­ge­gen nicht gefor­dert. Außer­dem gewähr­leis­tet der Gesetz­ge­ber auf Grund­la­ge sei­nes Rege­lungs­kon­zepts die Siche­rung der Qua­li­tät durch die Eta­blie­rung des Mehrau­gen­prin­zips bei Tren­nung von Organ- und Metho­den­fä­chern.

Eine hin­rei­chen­de Qua­li­tät von MRT-Leis­tun­gen führt grund­sätz­lich auch zu gerin­ge­ren finan­zi­el­len Belas­tun­gen der Kran­ken­kas­sen, da die Gefahr unzu­rei­chen­der, zu wie­der­ho­len­der oder die Behand­lung in eine fal­sche Rich­tung len­ken­der Unter­su­chun­gen sinkt. Umge­kehrt führt die hin­rei­chend gesi­cher­te Wirt­schaft­lich­keit grund­sätz­lich auch dazu, dass MRT-Leis­tun­gen erbrin­gen­de Ärz­te die­se hin­rei­chend häu­fig und kos­ten­de­ckend durch­füh­ren und dem­entspre­chend die Qua­li­tät der Leis­tungs­er­brin­gung gewähr­leis­tet ist. Dies gilt sowohl für die Kennt­nis­se und Fähig­kei­ten der Ärz­te als auch für die Anschaf­fung und den Unter­halt von dem Stand von Wis­sen­schaft und Tech­nik genü­gen­den MRT-Gerä­ten.

Die in den Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­run­gen auf­ge­grif­fe­ne Dif­fe­ren­zie­rung nach Fach­arzt­grup­pen lässt sich auf § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V rück­füh­ren, der die Leis­tungs- und Abrech­nungs­be­fug­nis der Fach­arzt­grup­pe zuord­net, für die die jewei­li­gen Leis­tun­gen "zum Kern ihres Fach­ge­bie­tes gehö­ren". Die Norm knüpft dabei an die dies­be­züg­li­che Recht­spre­chung des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts zu Art. 12 GG an20.

§ 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V erlaubt Zustän­dig­keits­re­ge­lun­gen für die Erbrin­gung der dort bezeich­ne­ten Leis­tun­gen, die "den Fach­ärz­ten vor­be­hal­ten" sind. Somit geht die Norm sel­ber von der aus­schließ­li­chen Zustän­dig­keit einer Fach­arzt­grup­pe im Ver­hält­nis zu den übri­gen Fach­arzt­grup­pen aus und bedient sich der Fach­arzt­grup­pen­zu­ge­hö­rig­keit als ord­nen­dem bezie­hungs­wei­se dif­fe­ren­zie­ren­dem Merk­mal. Der Gesetz­ge­ber hat davon abge­se­hen, etwa an die Gesamt­heit des Wei­ter­bil­dungs­rechts – so § 135 Abs. 2 Satz 2 SGB V – oder an die Sicher­stel­lung der Ver­sor­gung – so in ande­rem Zusam­men­hang §§ 116, 119c SGB V – oder an die Eig­nung des jewei­li­gen Arz­tes im Ein­zel­fall anzu­knüp­fen. Ange­sichts des Stel­len­wer­tes, der der Fach­arzt­grup­pen­bil­dung für die Berufs­aus­übung zukommt21, ist an einer nach Fach­arzt­grup­pen dif­fe­ren­zie­ren­den Rege­lung von Ver­fas­sungs wegen nichts zu erin­nern.

Der Leis­tungs­aus­schluss ist ver­hält­nis­mä­ßig.

Eine Erwei­te­rung des Über­wei­sungs­vor­be­halts lie­fe dem Mehrau­gen­prin­zip zuwi­der und ist daher zur Siche­rung der Qua­li­tät nicht gleich geeig­net, da wirt­schaft­li­che Fehl­an­rei­ze dadurch nicht eben­so wirk­sam ver­mie­den wer­den kön­nen und nicht aus­zu­schlie­ßen ist, dass die Dia­gnos­tik unab­hän­gig von der The­ra­pie erfolgt. Bei einer Erwei­te­rung des Über­wei­sungs­vor­be­halts wäre eine Umge­hung immer noch dadurch mög­lich, dass Pati­en­ten wech­sel­sei­tig zur Dia­gnos­tik über­wie­sen wer­den, was bei der allein Radio­lo­gen vor­be­hal­te­nen Durch­füh­rung von MRT-Leis­tun­gen nicht zu befürch­ten ist.

Dar­über hin­aus geht die Beschrän­kung der Behand­lungs­be­fug­nis auf Radio­lo­gen nach dem vom unter­ge­setz­li­chen Norm­ge­ber ver­folg­ten Rege­lungs­kon­zept ein­her mit der Abrech­nungs­be­fug­nis. Denn die Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­run­gen sehen kei­ne nach Orga­nen dif­fe­ren­zier­te Unter­su­chungs- und Abrech­nungs­teil­be­fug­nis vor, son­dern gehen von einer Gesamt­be­fug­nis aus. Die dafür erfor­der­li­chen umfas­sen­den Kennt­nis­se wei­sen nach dem Aus­bil­dungs­recht jedoch allein Radio­lo­gen auf. Die gene­rel­le Ein­be­zie­hung von Fach­ärz­ten, die kei­ne Radio­lo­gen sind und über die Zusatz­wei­terbil­dung "MRT – fach­ge­bun­den -" ver­fü­gen, wäre des­halb zu weit­ge­hend. Sie beträ­fe wegen der Viel­zahl der Fach­ärz­te, die nicht Radio­lo­gen sind, auch nicht nur eine unter­ge­ord­ne­te Grup­pe22.

Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt, Beschluss vom 2. Mai 2018 – 1 BvR 3042/​14

  1. BGBl I S. 2190 []
  2. BGBl I S. 1211 []
  3. BT-Drs. 15/​1525, S. 124 []
  4. SG Ber­lin, Urteil vom 06.04.2011 – S 71 KA 151/​10 []
  5. LSG Ber­lin-Bran­den­burg, Urteil vo 20.02.2013 – L 7 KA 60/​11 []
  6. BSG, Urteil vom 02.04.2014 – B 6 KA 24/​13 R []
  7. BVerfGE 107, 133, 141; vgl. auch BVerfGE 62, 256, 274 m.w.N.; 102, 41, 54; 104, 126, 144 f. []
  8. vgl. BVerfGE 102, 41 [54]; 104, 126 [144 f.]; stRspr []
  9. vgl. BVerfGE 62, 256 [274] []
  10. vgl. BVerfGE 92, 53 [69]; stRspr []
  11. vgl. bereits BSG, Urteil vom 11.10.2006 – B 6 KA 1/​05 R20 ff. []
  12. vgl. BVerfGE 33, 125, 161 f. []
  13. vgl. BVerfG, Beschluss vom 09.03.2000 – 1 BvR 1662/​97 25 []
  14. vgl. zu den unter­schied­li­chen ver­fas­sungs­recht­li­chen Anfor­de­run­gen an gesetz­li­che Vor­schrif­ten: BVerfGE 110, 274, 291; 117, 1, 30; 121, 317, 369 f.; 122, 39, 52 m.w.N. []
  15. vgl. BVerfGE 122, 39, 52 []
  16. vgl. BVerfGE 33, 125, 161 []
  17. vgl. BVerfGE 33, 125, 159 ff.; vgl. auch Schmidt-Aßmann, in: Maunz/​Dürig, GG, Art.19 Abs. 4, Rn. 217 f., Juli 2014 []
  18. vgl. BVerfG, Urteil vom 18.03.1998 – B 6 KA 23/​97 R 21 f. []
  19. BVerfG, Beschluss vom 16.07.2004 – 1 BvR 1127/​01 25 []
  20. vgl. BVerfG, Beschluss vom 16.07.2004 – 1 BvR 1127/​01 21 f.; vgl. auch BVerfG, Beschluss vom 08.07.2010 – 2 BvR 520/​07 13 []
  21. vgl. BVerfGE 33, 125, 161 f. []
  22. vgl. BSG, Urteil vom 02.04.2014 – B 6 KA 24/​13 R 33 []