Medi­zi­ni­sches Ver­sor­gungs­zen­trum und die ört­li­che Über­ver­sor­gung

Rechts­grund­la­ge für die Nach­be­set­zung einer in einem Medi­zi­ni­schen Ver­sor­gungs­zen­trum (MVZ) frei gewor­de­nen Arzt­stel­le ist § 95 Abs 2 Satz 8 in Ver­bin­dung mit Satz 5 SGB V, ggfs. in Ver­bin­dung mit § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V. Aus § 95 Abs 2 Satz 8 in Ver­bin­dung mit Satz 5 SGB V ergibt sich, dass die Geneh­mi­gung für die Anstel­lung eines Arz­tes in einem zuge­las­se­nen MVZ zu ertei­len ist, wenn der Arzt im Arzt­re­gis­ter ein­ge­tra­gen ist und der fach­über­grei­fen­de Cha­rak­ter des MVZ erhal­ten bleibt (vgl. hier­zu auch § 95 Abs 1 Satz 2 bis 4 SGB V). Der Erhalt des fach­über­grei­fen­den Cha­rak­ters setzt vor­aus, dass für jedes der Fach­ge­bie­te min­des­tens eine ½‑Arztstelle zur Ver­fü­gung steht, weil das SGB V und die Ärz­teZV nur zeit­lich vol­le und hälf­ti­ge Ver­sor­gungs­auf­trä­ge ken­nen.

Medi­zi­ni­sches Ver­sor­gungs­zen­trum und die ört­li­che Über­ver­sor­gung

Für Pla­nungs­be­rei­che, die wegen Über­ver­sor­gung für Neu­zu­las­sun­gen gesperrt sind, ist wei­ter­hin § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zu beach­ten, wonach auch in gesperr­ten Pla­nungs­be­rei­chen die Nach­be­set­zung einer in einem MVZ frei gewor­de­nen Arzt­stel­le mög­lich ist. Dabei ist anders als im Pra­xis­nach­fol­ge­ver­fah­ren gemäß § 103 Abs 4 SGB V kei­ne Aus­schrei­bung durch die KÄV und kei­ne Bewer­ber­aus­wahl durch den ZA vor­ge­se­hen; der Ver­zicht hier­auf steht im Zusam­men­hang mit dem Ziel, das "Aus­blu­ten" eines MVZ zu ver­hin­dern 1. Die dar­in lie­gen­de Pri­vi­le­gie­rung medi­zi­ni­scher Ver­sor­gungs­zen­tren ist aus­rei­chend sach­lich begrün­det: Die spe­zi­fi­sche Situa­ti­on, dass jeder neu in ein MVZ ein­tre­ten­de Arzt sich in das MVZ ein­fü­gen und sich in die­ses ein­glie­dern las­sen muss, recht­fer­tigt es, dem MVZ die allei­ni­ge Aus­wahl­be­fug­nis zu geben 2.

Soweit die gesetz­li­che Rege­lung des Rechts eines MVZ auf Nach­be­set­zung in § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V sei­nen Bestand und sei­ne Hand­lungs­fä­hig­keit sichern soll 3, beein­flusst die­se Ziel­set­zung die Aus­le­gung und Anwen­dung der Vor­schrift:

Das dort gere­gel­te Nach­be­set­zungs­recht ist nicht auf den im vor­ste­hen­den Satz 4 gere­gel­ten Fall beschränkt, dass ein MVZ­An­ge­stell­ter nach min­des­tens fünf­jäh­ri­ger Tätig­keit eine Zulas­sung erhält und des­we­gen aus dem MVZ aus­schei­det. Für die Annah­me einer Beschrän­kung auf die­se – ohne­hin nur noch über­gangs­recht­lich wei­ter­gel­ten­de – Fall­kon­stel­la­ti­on reicht die sys­te­ma­ti­sche Stel­lung des Sat­zes 5 nach dem Satz 4 nicht aus; auch die Erwäh­nung der Kon­stel­la­ti­on in der Begrün­dung des Gesetz­ent­wurfs 4 genügt nicht. Maß­ge­bend ist viel­mehr, dass eine sol­che Beschrän­kung im Wort­laut der Rege­lung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V kei­nen Nie­der­schlag gefun­den hat. Gegen eine sol­che ein­schrän­ken­de Aus­le­gung spricht auch, dass dies dem Ziel, ein "Aus­blu­ten" des MVZ zu ver­hin­dern, zuwi­der­lie­fe.

Eine "Nach"-besetzung setzt nach dem Wort­sinn vor­aus, dass die Anstel­lung des neu­en Ange­stell­ten sich umfangs­mä­ßig im Rah­men der bis­he­ri­gen Beset­zung hal­ten muss, dh sie darf deren Umfang nicht über­schrei­ten 5. Außer­dem muss das Tätig­keits­spek­trum des neu­en Ange­stell­ten dem des vori­gen im Wesent­li­chen ent­spre­chen 6.

Dabei ist kein Raum für eine Her­an­zie­hung der zu § 103 Abs 4 SGB V ergan­ge­nen Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts, dass ein Pra­xis­sitz sich nur so lan­ge für eine Pra­xis­nach­fol­ge eig­net, als noch ein Pra­xis­sub­strat vor­han­den ist 7. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat die­se Vor­aus­set­zung dar­aus abge­lei­tet, dass § 103 Abs 4 SGB V gemäß sei­nem Ein­lei­tungs­satz aus­drück­lich dar­auf aus­ge­rich­tet ist, dass eine Pra­xis "fort­ge­führt" wer­den soll; dies impli­ziert eine wei­test­mög­li­che Kon­ti­nui­tät des Pra­xis­be­triebs 8. Sol­ches lässt sich nicht in glei­cher Wei­se aus § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V ent­neh­men. Eine "Nach"besetzung ist begriff­lich dem vor­he­ri­gen Pra­xis­be­trieb nicht so eng ver­bun­den, wie dies bei einer Praxis-"fortführung" der Fall ist. Auch aus der Begrün­dung des Gesetz­ent­wurfs 9 lässt sich kein Anhalts­punkt dafür ent­neh­men, der Gesetz­ge­ber hät­te mit dem Nach­be­set­zungs­tat­be­stand des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V unge­ach­tet der abwei­chen­den Begriffs­wahl 10 an die Recht­spre­chung zu § 103 Abs 4 SGB V anknüp­fen wol­len; die Recht­spre­chung zur Not­wen­dig­keit eines Pra­xis­sub­strats für eine Praxis"fortführung" hat bei dem Gesetz­ge­ber als bekannt vor­aus­ge­setzt wer­den kön­nen, denn sie lag immer­hin schon ca vier Jah­re vor, als die Rege­lung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V durch das GKV­Mo­der­ni­sie­rungs­ge­setz vom 14.11.2003 11 geschaf­fen wur­de.

Aus dem Kon­text, in den die­se Rege­lung gestellt ist, ergibt sich indes­sen, dass eine Nach­be­set­zung gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V grund­sätz­lich nicht belie­big hin­aus­ge­zö­gert wer­den darf.

Die Bestim­mun­gen der §§ 99, 101, 103, 104 SGB V regeln die Bedarfs­pla­nung, die Rechts­fol­gen von Über­ver­sor­gung sowie die Anord­nung von Zulas­sungs­sper­ren und sie ent­hal­ten Aus­nah­men von den Zulas­sungs­be­schrän­kun­gen sowie Vor­ga­ben zum Abbau der Über­ver­sor­gung. Dort, wo Zulas­sungs­sper­ren ange­ord­net sind, kommt dem Ziel, Über­ver­sor­gung abzu­bau­en, ein hoher Rang zu. Dies gilt ins­be­son­de­re im Hin­blick auf Neu­be­wer­ber, die durch Zulas­sungs­be­schrän­kun­gen in ihrem Grund­recht aus Art 12 Abs 1 GG betrof­fen sind. Des­halb müs­sen in Pla­nungs­be­rei­chen, die über­ver­sorgt und für Neu­zu­las­sun­gen gesperrt sind, frei wer­den­de Ver­trags­arzt­sit­ze grund­sätz­lich ent­we­der, wenn sie aus­nahms­wei­se fort­ge­führt wer­den dür­fen – wie es der Gesetz­ge­ber in beson­de­ren Fäl­len wie § 103 Abs 4 SGB V im Inter­es­se des aus­schei­den­den Ver­trags­arz­tes oder sei­ner Erben vor­ge­se­hen hat , für ande­re Bewer­ber zur Ver­fü­gung ste­hen, oder sie müs­sen weg­fal­len. Eine Rege­lung, die hier­von abweicht – wie § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V, wonach frei wer­den­de Arzt­stel­len nicht für außen­ste­hen­de Bewer­ber zur Ver­fü­gung gestellt wer­den, son­dern nach eige­ner Aus­wahl des MVZ nach­be­setzt wer­den dür­fen , muss eng aus­ge­legt wer­den. Unver­träg­lich wäre es, wenn das MVZ eine frei wer­den­de Arzt­stel­le "auf Vor­rat" vor­hal­ten und nach sei­nem Belie­ben erst spä­ter 12 wie­der­be­set­zen könn­te 13.

Ein län­ge­res Offen­hal­ten einer Arzt­stel­le durch das MVZ lie­fe – abge­se­hen von der Hint­an­stel­lung der Inter­es­sen außen­ste­hen­der Bewer­ber – nicht nur dem Ziel des Abbaus von Über­ver­sor­gung im gesperr­ten Pla­nungs­be­reich zuwi­der, son­dern wäre auch aus der Sicht sach­ge­rech­ter Bedarfs­pla­nung sowie rea­li­täts­na­her Berech­nung des Ver­sor­gungs­gra­des schwer­lich tole­ra­bel: Arzt­stel­len, die vor­han­den sind, aber nicht besetzt wer­den, müss­ten in der Bedarfs­pla­nung wohl wie besetz­te Stel­len gewer­tet wer­den; sie wür­den den Ver­sor­gungs­grad rech­ne­risch – aber der Rea­li­tät zuwi­der – erhö­hen und somit das Bild der tat­säch­li­chen Ver­sor­gung ver­fäl­schen.

Aus die­sen Gesichts­punk­ten folgt, dass das Recht auf Nach­be­set­zung einer Stel­le gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V nur für eine begrenz­te Frist nach dem Frei­wer­den der Stel­le bestehen kann. Als Frist, bin­nen derer die Nach­be­set­zung noch mög­lich ist, ist von sechs Mona­ten aus­zu­ge­hen. Dies ergibt sich aus einer Anleh­nung an die in § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V bestimm­te Sechs­Mo­nats­Frist. Zwar steht die­se Rege­lung inso­fern in einem ande­ren Kon­text, als dort bestimmt wird, wann einem MVZ die Zulas­sung zu ent­zie­hen ist, bei dem die Grün­dungs­vor­aus­set­zun­gen durch Aus­schei­den eines Arz­tes weg­ge­fal­len sind. Die­se Vor­schrift bie­tet aber inso­fern einen geeig­ne­ten Anknüp­fungs­punkt, als sie spe­zi­ell medi­zi­ni­sche Ver­sor­gungs­zen­tren betrifft: Sie zeigt, dass der Gesetz­ge­ber im Hin­blick auf die Ziel­vor­ga­be, ein "Aus­blu­ten" von medi­zi­ni­schen Ver­sor­gungs­zen­tren zu ver­hin­dern 14 und die­sen auch sonst einen mög­lichst brei­ten Akti­ons­rah­men mit mög­lichst wenig Hin­der­nis­sen ein­zu­räu­men 3, für eine Wie­der­be­set­zung nach einem Per­so­nal­aus­fall aber doch eine Tole­ranz­gren­ze bei sechs Mona­ten zieht. Bei Weg­fall der Grün­dungs­vor­aus­set­zun­gen für ein MVZ nimmt das Gesetz für sechs Mona­te eine Abwei­chung von den nor­ma­ti­ven Vor­ga­ben in Kauf, bringt aber auch zum Aus­druck, dass er erwar­tet, dass bin­nen die­ser Vor­ga­ben und Rea­li­tät wie­der in Über­ein­stim­mung gebracht wer­den. Dies ist ent­spre­chend auf Nach­be­set­zun­gen gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zu über­tra­gen, sodass auch hier von einer Höchst­frist von sechs Mona­ten für Vakan­zen aus­zu­ge­hen ist.

Gewahrt ist die Sechs­Mo­nats­Frist, wenn der Antrag auf Nach­be­set­zung bin­nen die­ser Frist dem ZA in voll­stän­di­ger Form zuge­gan­gen ist und auch alle mate­ri­el­len Vor­aus­set­zun­gen erfüllt hat 15. Die Frist­wah­rung setzt aller­dings vor­aus, dass es sich um einen "ech­ten" Antrag han­delt, dh ins­be­son­de­re, dass der als Nach­fol­ger benann­te Arzt auch ernst­lich an der Stel­le inter­es­siert sein muss; Anhalts­punk­ten, die dies als frag­lich erschei­nen las­sen, muss der ZA nach­ge­hen. Wird die Sechs­Mo­nats­Frist nicht ein­ge­hal­ten, so erlischt das Recht auf Nach­be­set­zung. Aller­dings ist dem ZA die Befug­nis ein­zu­räu­men, die Frist in beson­de­ren Fäl­len des Miss­lin­gens recht­zei­ti­ger Nach­be­setz­bar­keit trotz erkenn­bar ernst­li­chen Bemü­hens noch­mals um höchs­tens wei­te­re sechs Mona­te zu ver­län­gern.

Die­se Anfor­de­run­gen gel­ten aber aus­nahms­wei­se dann nicht, wenn nur eine Arzt­stel­le mit einem Beschäf­ti­gungs­um­fang von ¼ zur Ver­fü­gung steht. Auf die beson­de­re Situa­ti­on bei einer Vakanz einer nur ¼Arzt­stel­le sind die ange­führ­ten Erwä­gun­gen zur Bedarfs­pla­nung, zur Über­ver­sor­gung sowie zur Anord­nung von Zulas­sungs­sper­ren und zum Abbau von Über­ver­sor­gung und die dar­aus gezo­ge­nen Fol­ge­run­gen nicht über­trag­bar. Bei der Zulas­sung und Beset­zung einer Arzt­stel­le im Umfang von einem nur ¼Ver­sor­gungs­auf­trag bestehen Beson­der­hei­ten.

Wäh­rend die Bedarfs­pla­nung sich auch mit ¼‑Arztstellen befasst 16, ist dies bei den Rege­lun­gen des SGB V und in der Ärz­teZV nicht der Fall. So ist nach einem Abbau der Über­ver­sor­gung mit einer sog Ent­sper­rung eine neue Zulas­sung nur mög­lich, wenn es sich um min­des­tens eine ½‑Arztstelle han­delt; denn Zulas­sun­gen sind gemäß § 95 Abs 3 Satz 1, § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V, § 19a Abs 1 und 2 Ärz­teZV nur im Umfang eines zeit­lich vol­len oder hälf­ti­gen Ver­sor­gungs­auf­tra­ges vor­ge­se­hen. Hier­mit über­ein­stim­mend ist das Ruhen von Zulas­sun­gen und deren Ent­zie­hung gemäß § 95 Abs 5 Satz 2 SGB V, § 26 Abs 1 Ärz­teZV auch nur im Umfang voll­stän­di­gen oder hälf­ti­gen Ruhens sowie gemäß § 95 Abs 6 Satz 2 SGB V, § 27 Satz 1 Ärz­teZV nur im Umfang voll­stän­di­ger oder hälf­ti­ger Ent­zie­hung vor­ge­se­hen.

Dies ist auch im Rah­men des § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V zu beach­ten, der oben als Grund­la­ge für die Ablei­tung der Sechs-Monats-Frist her­an­ge­zo­gen wor­den ist. Nach die­ser Rege­lung in Ver­bin­dung mit § 27 Satz 1 Ärz­teZV kann die Ent­zie­hung der Zulas­sung auch bei einem MVZ – wegen nach­träg­li­chen Weg­falls der Grün­dungs­vor­aus­set­zun­gen für mehr als sechs Mona­te – nur im Umfang der hälf­ti­gen oder vol­len Zulas­sung erfol­gen. Die­se Vor­ga­be, dass erst Vakan­zen im Umfang einer nur hälf­ti­gen Zulas­sung bzw Arzt­stel­le für Zulas­sun­gen und deren Ent­zie­hung rele­vant sind, gilt in ent­spre­chen­der Anwen­dung auch im Rah­men der Nach­be­set­zungs­re­ge­lung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V: Auch hier blei­ben Vakan­zen im Umfang von einer nur ¼Arzt­stel­le grund­sätz­lich sank­ti­ons­los, sodass das Recht auf Nach­be­set­zung einer vakant gewor­de­nen ¼‑Arztstelle nicht zeit­lich begrenzt ist.

Ob die­se Modi­fi­zie­run­gen obi­ger Grund­sät­ze in allen Fäl­len einer nur ¼Arzt­stel­le gel­ten oder ob das Nach­be­set­zungs­recht in beson­de­ren Kon­stel­la­tio­nen län­ge­rer Vakanz auch bei einer nur ¼Arzt­stel­le erlischt – zB wenn in einem MVZ gezielt Bruch­tei­le von Arzt­stel­len unbe­setzt gelas­sen wer­den, die kumu­liert einen hälf­ti­gen Ver­sor­gungs­auf­trag erge­ben , bedarf hier kei­ner Ent­schei­dung. Für das Vor­lie­gen eines der­ar­ti­gen Fal­les bestehen bei der Klä­ge­rin kei­ne Anhalts­punk­te.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 19. Okto­ber 2011 – B 6 KA 23/​11 R

  1. vgl hier­zu BT-Drucks 15/​1525 S 112[]
  2. zur – aller­dings gerin­ge­ren – Pri­vi­le­gie­rung von Gemein­schafts­pra­xen bei Pra­xis­nach­fol­ge­ver­fah­ren vgl § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V und hier­zu BSG SozR 32500 § 103 Nr 3 S 22 ff; BSGE 85, 1, 6 ff = SozR 32500 § 103 Nr 5 S 33 ff; BSGE 91, 253 = SozR 42500 § 103 Nr 1, RdNr 2628; vgl auch BSGE 99, 218 = SozR 42500 § 103 Nr 3, RdNr 23[]
  3. vgl BT-Drucks 15/​1525 S 74 in Ver­bin­dung mit S 107 f[][]
  4. BT-Drucks 15/​1525 S 112[]
  5. vgl dazu Paw­li­ta in Schlegel/​Voelzke/​Engelmann, juris­Pra­xis­Kom­men­tar SGB V, § 103 [Stand 27.09.2011] RdNr 97100, auch mit dem Hin­weis, dass die Stel­le bereits real durch einen ande­ren Arzt besetzt gewe­sen sein muss; sie­he auch Kon­er­ding, Der Ver­trags­arzt­sitz im Medi­zi­ni­schen Ver­sor­gungs­zen­trum, 2009, S 130, 132, 134; vgl fer­ner zur Umfangs­be­gren­zung zB LSG Baden­Würt­tem­berg vom 08.12.2010 – L 5 KA 3673/​10 ERB – Juris RdNr 35, 38 und Thü­rin­ger LSG MedR 2011, 747, 750[]
  6. vgl etwa LSG Nord­rhein­West­fa­len MedR 2011, 386, 390 = GesR 2011, 108, 112, mit dem Hin­weis, dass eine Iden­ti­tät der Fach­ge­bie­te nicht erfor­der­lich ist[]
  7. vgl dazu BSGE 85, 1, 5 und 7 = SozR 32500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34 sowie stRspr; wei­te­re Nach­wei­se hier­zu in BSGE 99, 218 = SozR 42500 § 103 Nr 3, RdNr 19; vgl fer­ner BSGE 87, 158, 170 f = SozR 32500 § 95 Nr 25 S 118[]
  8. zu die­ser Wort­lau­tan­knüp­fung aus­drück­lich BSGE 85, 1, 5 und 7 = SozR 32500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34[]
  9. vgl ins­bes BT-Drucks 15/​1525 S 112[]
  10. Nach­be­set­zung statt Pra­xis­nach­fol­ge oder fort­füh­rung[]
  11. BGBl I S 2190[]
  12. oder gar nicht[]
  13. gegen das Erlan­gen von Ver­trags­arzt­sit­zen bzw Arzt­stel­len "auf Vor­rat" vgl zB BSG SozR 35520 § 25 Nr 5 S 39; BSGE 89, 134, 142 f = SozR 35520 § 20 Nr 3 S 27; BSG SozR 42500 § 95 Nr 16 RdNr 20 am Ende; BSGE 107, 56 = SozR 45520 § 20 Nr 3, RdNr 28 am Ende[]
  14. vgl BT-Drucks 15/​1525 S 112[]
  15. Fort­füh­rung von BSG SozR 35520 § 25 Nr 5 S 37 ff und BSG SozR 42500 § 95 Nr 16 RdNr 18 ff; zum Erfor­der­nis, das Ver­fah­ren dann auch zügig wei­ter­zu­be­trei­ben, sie­he BSG SozR 42500 § 95 Nr 16 RdNr 20 f in Ver­bin­dung mit 28 ff[]
  16. sie­he in der Bedarfs­pla­nungs-Richt­li­nie die Rege­lun­gen in § 23i Abs 2 Satz 3 und § 38 Abs 1 Satz 3, jeweils in Ver­bin­dung mit der anschlie­ßen­den Tabel­le[]