Medizinisches Versorgungszentrum und die örtliche Überversorgung

Rechtsgrundlage für die Nachbesetzung einer in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) frei gewordenen Arztstelle ist § 95 Abs 2 Satz 8 in Verbindung mit Satz 5 SGB V, ggfs. in Verbindung mit § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V. Aus § 95 Abs 2 Satz 8 in Verbindung mit Satz 5 SGB V ergibt sich, dass die Genehmigung für die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ zu erteilen ist, wenn der Arzt im Arztregister eingetragen ist und der fachübergreifende Charakter des MVZ erhalten bleibt (vgl. hierzu auch § 95 Abs 1 Satz 2 bis 4 SGB V). Der Erhalt des fachübergreifenden Charakters setzt voraus, dass für jedes der Fachgebiete mindestens eine ½-Arztstelle zur Verfügung steht, weil das SGB V und die ÄrzteZV nur zeitlich volle und hälftige Versorgungsaufträge kennen.

Medizinisches Versorgungszentrum und die örtliche Überversorgung

Für Planungsbereiche, die wegen Überversorgung für Neuzulassungen gesperrt sind, ist weiterhin § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zu beachten, wonach auch in gesperrten Planungsbereichen die Nachbesetzung einer in einem MVZ frei gewordenen Arztstelle möglich ist. Dabei ist anders als im Praxisnachfolgeverfahren gemäß § 103 Abs 4 SGB V keine Ausschreibung durch die KÄV und keine Bewerberauswahl durch den ZA vorgesehen; der Verzicht hierauf steht im Zusammenhang mit dem Ziel, das „Ausbluten“ eines MVZ zu verhindern1. Die darin liegende Privilegierung medizinischer Versorgungszentren ist ausreichend sachlich begründet: Die spezifische Situation, dass jeder neu in ein MVZ eintretende Arzt sich in das MVZ einfügen und sich in dieses eingliedern lassen muss, rechtfertigt es, dem MVZ die alleinige Auswahlbefugnis zu geben2.

Soweit die gesetzliche Regelung des Rechts eines MVZ auf Nachbesetzung in § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V seinen Bestand und seine Handlungsfähigkeit sichern soll3, beeinflusst diese Zielsetzung die Auslegung und Anwendung der Vorschrift:

Das dort geregelte Nachbesetzungsrecht ist nicht auf den im vorstehenden Satz 4 geregelten Fall beschränkt, dass ein MVZAngestellter nach mindestens fünfjähriger Tätigkeit eine Zulassung erhält und deswegen aus dem MVZ ausscheidet. Für die Annahme einer Beschränkung auf diese – ohnehin nur noch übergangsrechtlich weitergeltende – Fallkonstellation reicht die systematische Stellung des Satzes 5 nach dem Satz 4 nicht aus; auch die Erwähnung der Konstellation in der Begründung des Gesetzentwurfs4 genügt nicht. Maßgebend ist vielmehr, dass eine solche Beschränkung im Wortlaut der Regelung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V keinen Niederschlag gefunden hat. Gegen eine solche einschränkende Auslegung spricht auch, dass dies dem Ziel, ein „Ausbluten“ des MVZ zu verhindern, zuwiderliefe.

Eine „Nach“-besetzung setzt nach dem Wortsinn voraus, dass die Anstellung des neuen Angestellten sich umfangsmäßig im Rahmen der bisherigen Besetzung halten muss, dh sie darf deren Umfang nicht überschreiten5. Außerdem muss das Tätigkeitsspektrum des neuen Angestellten dem des vorigen im Wesentlichen entsprechen6.

Dabei ist kein Raum für eine Heranziehung der zu § 103 Abs 4 SGB V ergangenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, dass ein Praxissitz sich nur so lange für eine Praxisnachfolge eignet, als noch ein Praxissubstrat vorhanden ist7. Das Bundessozialgericht hat diese Voraussetzung daraus abgeleitet, dass § 103 Abs 4 SGB V gemäß seinem Einleitungssatz ausdrücklich darauf ausgerichtet ist, dass eine Praxis „fortgeführt“ werden soll; dies impliziert eine weitestmögliche Kontinuität des Praxisbetriebs8. Solches lässt sich nicht in gleicher Weise aus § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V entnehmen. Eine „Nach“besetzung ist begrifflich dem vorherigen Praxisbetrieb nicht so eng verbunden, wie dies bei einer Praxis-„fortführung“ der Fall ist. Auch aus der Begründung des Gesetzentwurfs9 lässt sich kein Anhaltspunkt dafür entnehmen, der Gesetzgeber hätte mit dem Nachbesetzungstatbestand des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V ungeachtet der abweichenden Begriffswahl10 an die Rechtsprechung zu § 103 Abs 4 SGB V anknüpfen wollen; die Rechtsprechung zur Notwendigkeit eines Praxissubstrats für eine Praxis“fortführung“ hat bei dem Gesetzgeber als bekannt vorausgesetzt werden können, denn sie lag immerhin schon ca vier Jahre vor, als die Regelung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V durch das GKVModernisierungsgesetz vom 14.11.200311 geschaffen wurde.

Aus dem Kontext, in den diese Regelung gestellt ist, ergibt sich indessen, dass eine Nachbesetzung gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V grundsätzlich nicht beliebig hinausgezögert werden darf.

Die Bestimmungen der §§ 99, 101, 103, 104 SGB V regeln die Bedarfsplanung, die Rechtsfolgen von Überversorgung sowie die Anordnung von Zulassungssperren und sie enthalten Ausnahmen von den Zulassungsbeschränkungen sowie Vorgaben zum Abbau der Überversorgung. Dort, wo Zulassungssperren angeordnet sind, kommt dem Ziel, Überversorgung abzubauen, ein hoher Rang zu. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf Neubewerber, die durch Zulassungsbeschränkungen in ihrem Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG betroffen sind. Deshalb müssen in Planungsbereichen, die überversorgt und für Neuzulassungen gesperrt sind, frei werdende Vertragsarztsitze grundsätzlich entweder, wenn sie ausnahmsweise fortgeführt werden dürfen – wie es der Gesetzgeber in besonderen Fällen wie § 103 Abs 4 SGB V im Interesse des ausscheidenden Vertragsarztes oder seiner Erben vorgesehen hat , für andere Bewerber zur Verfügung stehen, oder sie müssen wegfallen. Eine Regelung, die hiervon abweicht – wie § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V, wonach frei werdende Arztstellen nicht für außenstehende Bewerber zur Verfügung gestellt werden, sondern nach eigener Auswahl des MVZ nachbesetzt werden dürfen , muss eng ausgelegt werden. Unverträglich wäre es, wenn das MVZ eine frei werdende Arztstelle „auf Vorrat“ vorhalten und nach seinem Belieben erst später12 wiederbesetzen könnte13.

Ein längeres Offenhalten einer Arztstelle durch das MVZ liefe – abgesehen von der Hintanstellung der Interessen außenstehender Bewerber – nicht nur dem Ziel des Abbaus von Überversorgung im gesperrten Planungsbereich zuwider, sondern wäre auch aus der Sicht sachgerechter Bedarfsplanung sowie realitätsnaher Berechnung des Versorgungsgrades schwerlich tolerabel: Arztstellen, die vorhanden sind, aber nicht besetzt werden, müssten in der Bedarfsplanung wohl wie besetzte Stellen gewertet werden; sie würden den Versorgungsgrad rechnerisch – aber der Realität zuwider – erhöhen und somit das Bild der tatsächlichen Versorgung verfälschen.

Aus diesen Gesichtspunkten folgt, dass das Recht auf Nachbesetzung einer Stelle gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V nur für eine begrenzte Frist nach dem Freiwerden der Stelle bestehen kann. Als Frist, binnen derer die Nachbesetzung noch möglich ist, ist von sechs Monaten auszugehen. Dies ergibt sich aus einer Anlehnung an die in § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V bestimmte SechsMonatsFrist. Zwar steht diese Regelung insofern in einem anderen Kontext, als dort bestimmt wird, wann einem MVZ die Zulassung zu entziehen ist, bei dem die Gründungsvoraussetzungen durch Ausscheiden eines Arztes weggefallen sind. Diese Vorschrift bietet aber insofern einen geeigneten Anknüpfungspunkt, als sie speziell medizinische Versorgungszentren betrifft: Sie zeigt, dass der Gesetzgeber im Hinblick auf die Zielvorgabe, ein „Ausbluten“ von medizinischen Versorgungszentren zu verhindern14 und diesen auch sonst einen möglichst breiten Aktionsrahmen mit möglichst wenig Hindernissen einzuräumen3, für eine Wiederbesetzung nach einem Personalausfall aber doch eine Toleranzgrenze bei sechs Monaten zieht. Bei Wegfall der Gründungsvoraussetzungen für ein MVZ nimmt das Gesetz für sechs Monate eine Abweichung von den normativen Vorgaben in Kauf, bringt aber auch zum Ausdruck, dass er erwartet, dass binnen dieser Vorgaben und Realität wieder in Übereinstimmung gebracht werden. Dies ist entsprechend auf Nachbesetzungen gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zu übertragen, sodass auch hier von einer Höchstfrist von sechs Monaten für Vakanzen auszugehen ist.

Gewahrt ist die SechsMonatsFrist, wenn der Antrag auf Nachbesetzung binnen dieser Frist dem ZA in vollständiger Form zugegangen ist und auch alle materiellen Voraussetzungen erfüllt hat15. Die Fristwahrung setzt allerdings voraus, dass es sich um einen „echten“ Antrag handelt, dh insbesondere, dass der als Nachfolger benannte Arzt auch ernstlich an der Stelle interessiert sein muss; Anhaltspunkten, die dies als fraglich erscheinen lassen, muss der ZA nachgehen. Wird die SechsMonatsFrist nicht eingehalten, so erlischt das Recht auf Nachbesetzung. Allerdings ist dem ZA die Befugnis einzuräumen, die Frist in besonderen Fällen des Misslingens rechtzeitiger Nachbesetzbarkeit trotz erkennbar ernstlichen Bemühens nochmals um höchstens weitere sechs Monate zu verlängern.

Diese Anforderungen gelten aber ausnahmsweise dann nicht, wenn nur eine Arztstelle mit einem Beschäftigungsumfang von ¼ zur Verfügung steht. Auf die besondere Situation bei einer Vakanz einer nur ¼Arztstelle sind die angeführten Erwägungen zur Bedarfsplanung, zur Überversorgung sowie zur Anordnung von Zulassungssperren und zum Abbau von Überversorgung und die daraus gezogenen Folgerungen nicht übertragbar. Bei der Zulassung und Besetzung einer Arztstelle im Umfang von einem nur ¼Versorgungsauftrag bestehen Besonderheiten.

Während die Bedarfsplanung sich auch mit ¼-Arztstellen befasst16, ist dies bei den Regelungen des SGB V und in der ÄrzteZV nicht der Fall. So ist nach einem Abbau der Überversorgung mit einer sog Entsperrung eine neue Zulassung nur möglich, wenn es sich um mindestens eine ½-Arztstelle handelt; denn Zulassungen sind gemäß § 95 Abs 3 Satz 1, § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V, § 19a Abs 1 und 2 ÄrzteZV nur im Umfang eines zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages vorgesehen. Hiermit übereinstimmend ist das Ruhen von Zulassungen und deren Entziehung gemäß § 95 Abs 5 Satz 2 SGB V, § 26 Abs 1 ÄrzteZV auch nur im Umfang vollständigen oder hälftigen Ruhens sowie gemäß § 95 Abs 6 Satz 2 SGB V, § 27 Satz 1 ÄrzteZV nur im Umfang vollständiger oder hälftiger Entziehung vorgesehen.

Dies ist auch im Rahmen des § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V zu beachten, der oben als Grundlage für die Ableitung der Sechs-Monats-Frist herangezogen worden ist. Nach dieser Regelung in Verbindung mit § 27 Satz 1 ÄrzteZV kann die Entziehung der Zulassung auch bei einem MVZ – wegen nachträglichen Wegfalls der Gründungsvoraussetzungen für mehr als sechs Monate – nur im Umfang der hälftigen oder vollen Zulassung erfolgen. Diese Vorgabe, dass erst Vakanzen im Umfang einer nur hälftigen Zulassung bzw Arztstelle für Zulassungen und deren Entziehung relevant sind, gilt in entsprechender Anwendung auch im Rahmen der Nachbesetzungsregelung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V: Auch hier bleiben Vakanzen im Umfang von einer nur ¼Arztstelle grundsätzlich sanktionslos, sodass das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle nicht zeitlich begrenzt ist.

Ob diese Modifizierungen obiger Grundsätze in allen Fällen einer nur ¼Arztstelle gelten oder ob das Nachbesetzungsrecht in besonderen Konstellationen längerer Vakanz auch bei einer nur ¼Arztstelle erlischt – zB wenn in einem MVZ gezielt Bruchteile von Arztstellen unbesetzt gelassen werden, die kumuliert einen hälftigen Versorgungsauftrag ergeben , bedarf hier keiner Entscheidung. Für das Vorliegen eines derartigen Falles bestehen bei der Klägerin keine Anhaltspunkte.

Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Oktober 2011 – B 6 KA 23/11 R

  1. vgl hierzu BT-Drucks 15/1525 S 112[↩]
  2. zur – allerdings geringeren – Privilegierung von Gemeinschaftspraxen bei Praxisnachfolgeverfahren vgl § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V und hierzu BSG SozR 32500 § 103 Nr 3 S 22 ff; BSGE 85, 1, 6 ff = SozR 32500 § 103 Nr 5 S 33 ff; BSGE 91, 253 = SozR 42500 § 103 Nr 1, RdNr 2628; vgl auch BSGE 99, 218 = SozR 42500 § 103 Nr 3, RdNr 23[↩]
  3. vgl BT-Drucks 15/1525 S 74 in Verbindung mit S 107 f[↩][↩]
  4. BT-Drucks 15/1525 S 112[↩]
  5. vgl dazu Pawlita in Schlegel/Voelzke/Engelmann, jurisPraxisKommentar SGB V, § 103 [Stand 27.09.2011] RdNr 97100, auch mit dem Hinweis, dass die Stelle bereits real durch einen anderen Arzt besetzt gewesen sein muss; siehe auch Konerding, Der Vertragsarztsitz im Medizinischen Versorgungszentrum, 2009, S 130, 132, 134; vgl ferner zur Umfangsbegrenzung zB LSG BadenWürttemberg vom 08.12.2010 – L 5 KA 3673/10 ERB – Juris RdNr 35, 38 und Thüringer LSG MedR 2011, 747, 750[↩]
  6. vgl etwa LSG NordrheinWestfalen MedR 2011, 386, 390 = GesR 2011, 108, 112, mit dem Hinweis, dass eine Identität der Fachgebiete nicht erforderlich ist[↩]
  7. vgl dazu BSGE 85, 1, 5 und 7 = SozR 32500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34 sowie stRspr; weitere Nachweise hierzu in BSGE 99, 218 = SozR 42500 § 103 Nr 3, RdNr 19; vgl ferner BSGE 87, 158, 170 f = SozR 32500 § 95 Nr 25 S 118[↩]
  8. zu dieser Wortlautanknüpfung ausdrücklich BSGE 85, 1, 5 und 7 = SozR 32500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34[↩]
  9. vgl insbes BT-Drucks 15/1525 S 112[↩]
  10. Nachbesetzung statt Praxisnachfolge oder fortführung[↩]
  11. BGBl I S 2190[↩]
  12. oder gar nicht[↩]
  13. gegen das Erlangen von Vertragsarztsitzen bzw Arztstellen „auf Vorrat“ vgl zB BSG SozR 35520 § 25 Nr 5 S 39; BSGE 89, 134, 142 f = SozR 35520 § 20 Nr 3 S 27; BSG SozR 42500 § 95 Nr 16 RdNr 20 am Ende; BSGE 107, 56 = SozR 45520 § 20 Nr 3, RdNr 28 am Ende[↩]
  14. vgl BT-Drucks 15/1525 S 112[↩]
  15. Fortführung von BSG SozR 35520 § 25 Nr 5 S 37 ff und BSG SozR 42500 § 95 Nr 16 RdNr 18 ff; zum Erfordernis, das Verfahren dann auch zügig weiterzubetreiben, siehe BSG SozR 42500 § 95 Nr 16 RdNr 20 f in Verbindung mit 28 ff[↩]
  16. siehe in der Bedarfsplanungs-Richtlinie die Regelungen in § 23i Abs 2 Satz 3 und § 38 Abs 1 Satz 3, jeweils in Verbindung mit der anschließenden Tabelle[↩]

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