Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung – und die Wie­der­ein­glie­de­rungs­maß­nah­me

Geht ein Ver­si­cher­ter im Rah­men einer Wie­der­ein­glie­de­rungs­maß­nah­me gemäß § 74 SGB V sei­ner beruf­li­chen Tätig­keit an sei­nem bis­he­ri­gen Arbeits­platz in zeit­lich beschränk­tem Umfang nach, so ent­fällt der Kran­ken­ta­ge­geld­an­spruch auch dann, wenn er wäh­rend die­ser Maß­nah­me kei­nen Lohn vom Arbeit­ge­ber, son­dern nur Kran­ken­geld erhält.

Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung – und die Wie­der­ein­glie­de­rungs­maß­nah­me

Inso­weit ist eine Arbeits­un­fä­hig­keit des Ver­si­che­rungs­neh­mers i.S. von § 1 (3) MB/​KT für den Zeit­raum zu ver­nei­nen, in dem er sei­ne beruf­li­che Tätig­keit, wenn auch in ein­ge­schränk­tem Umfang, aus­ge­übt hat. Damit fehlt es für die­sen Zeit­raum an bedin­gungs­ge­mä­ßer Arbeits­un­fä­hig­keit als Vor­aus­set­zung für den Leis­tungs­an­spruch nach § 1 (1) Satz 2 MB/​KT.

Bereits eine nur zum Teil gege­be­ne Arbeits­fä­hig­keit genügt, um den Anspruch auf Kran­ken­ta­ge­geld aus­zu­schlie­ßen, sofern der Ver­si­cher­te sei­nem Beruf in sei­ner kon­kre­ten Aus­ge­stal­tung teil­wei­se nach­ge­hen kann oder tat­säch­lich nach­geht [1]. Soweit es dabei um die Bewer­tung einer vom Ver­si­cher­ten tat­säch­lich aus­ge­üb­ten Tätig­keit geht, ist nur ent­schei­dend, ob die frag­li­che Tätig­keit nach ihrer Art der zuletzt kon­kret aus­ge­üb­ten beruf­li­chen Tätig­keit zuzu­ord­nen ist [2].

Der Ver­si­che­rungs­neh­mer hat mit­hin im Rah­men der Wie­der­ein­glie­de­rungs­maß­nah­me eine beruf­li­che Tätig­keit im Sin­ne von § 1 (3) MB/​KT aus­ge­übt, weil es auf den Umfang der Tätig­keit nicht ankommt, wie eine Aus­le­gung der Klau­sel ergibt [3].

All­ge­mei­ne Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen sind nach stän­di­ger Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs so aus­zu­le­gen, wie ein durch­schnitt­li­cher Ver­si­che­rungs­neh­mer sie bei ver­stän­di­ger Wür­di­gung, auf­merk­sa­mer Durch­sicht und unter Berück­sich­ti­gung des erkenn­ba­ren Sinn­zu­sam­men­hangs ver­ste­hen muss. Dabei kommt es auf die Ver­ständ­nis­mög­lich­kei­ten eines Ver­si­che­rungs­neh­mers ohne ver­si­che­rungs­recht­li­che Spe­zi­al­kennt­nis­se und damit auch sei­ne Inter­es­sen an. In ers­ter Linie ist vom Wort­laut der jewei­li­gen Klau­sel aus­zu­ge­hen [4]. Der mit dem Bedin­gungs­werk ver­folg­te Zweck und der Sinn­zu­sam­men­hang der Klau­seln sind zusätz­lich zu berück­sich­ti­gen, soweit sie für den Ver­si­che­rungs­neh­mer erkenn­bar sind [5].

Dem Wort­laut der Rege­lung in § 1 (3) MB/​KT wird der Ver­si­che­rungs­neh­mer zunächst ent­neh­men, dass es für die Fra­ge sei­ner Arbeits­un­fä­hig­keit allein dar­auf ankommt, ob er zur Aus­übung sei­ner beruf­li­chen Tätig­keit auch nur teil­wei­se in der Lage ist oder die­se jeden­falls in Teil­be­rei­chen aus­übt.

Ob hier­von eine Aus­nah­me bei blo­ßen Arbeits­ver­su­chen ins­be­son­de­re sol­chen zu the­ra­peu­ti­schen Zwe­cken zu machen ist [6], bedarf im Streit­fall kei­ner Ent­schei­dung. Anders als die Revi­si­on meint, erbrach­te der Ver­si­che­rungs­neh­mer sei­ne Tätig­keit im Rah­men der Wie­der­ein­glie­de­rungs­maß­nah­me nach den nicht zu bean­stan­den­den Fest­stel­lun­gen des Beru­fungs­ge­richts nicht im Rah­men eines sol­chen Arbeits­ver­suchs.

Im vor­lie­gen­den Fall ist der Ver­si­che­rug­ns­neh­mer unstrei­tig in die­sem Monat an sei­nem Arbeits­platz bei sei­nem Arbeit­ge­ber in zeit­lich begrenz­tem Umfang inhalt­lich der­sel­ben Tätig­keit nach­ge­gan­gen, die er dort bereits vor sei­ner Erkran­kung aus­ge­übt hat­te.

Bei der Wie­der­ein­glie­de­rung i.S. von § 74 SGB V han­delt es sich um eine stu­fen­wei­se Wie­der­auf­nah­me der vor­he­ri­gen Berufs­tä­tig­keit, die die Fähig­keit, die­se Tätig­keit teil­wei­se ver­rich­ten zu kön­nen, vor­aus­setzt und bei der es allein dar­um geht, den Arbeit­neh­mer scho­nend, aber kon­ti­nu­ier­lich wie­der an die Belas­tun­gen sei­nes Arbeits­plat­zes her­an­zu­füh­ren [7]. Eine sol­che Tätig­keit des Arbeit­neh­mers stellt des­halb kei­nen blo­ßen Arbeits­ver­such dar; sie ist unge­ach­tet ihrer zeit­li­chen Redu­zie­rung und unbe­scha­det einer im Ein­zel­fall feh­len­den Lohn­zah­lung als Aus­übung beruf­li­cher Tätig­keit zu qua­li­fi­zie­ren. Dafür spricht, dass sie auch im Fal­le zunächst feh­len­der Lohn­zah­lung durch das stu­fen­wei­se Her­an­füh­ren der Vor­be­rei­tung der voll­stän­di­gen Arbeits­auf­nah­me im Beruf gegen Ent­gelt­zah­lun­gen des Arbeit­ge­bers dient.

Soweit § 1 (3) MB/​KT auch auf eine ander­wei­ti­ge Erwerbs­tä­tig­keit des Ver­si­cher­ten abstellt, betrifft dies ersicht­lich nur Tätig­kei­ten außer­halb des zuletzt aus­ge­üb­ten Berufs. Dar­aus kann der Ver­si­che­rungs­neh­mer nicht dar­auf schlie­ßen, dass es selbst bei der Aus­übung von Tätig­kei­ten, die zu sei­nem Berufs­feld gehö­ren, auf ein hier­für gezahl­tes Ent­gelt oder des­sen Höhe ankom­men soll. Viel­mehr ent­fällt der Anspruch nach dem Wort­laut der Rege­lung, wenn er sei­nem Beruf in der kon­kre­ten Aus­ge­stal­tung auch nur teil­wei­se nach­geht.

Eine davon abwei­chen­de Beur­tei­lung ist nicht auf­grund des Sinn und Zwecks der Rege­lung gebo­ten.

Aller­dings ver­folgt die Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung grund­sätz­lich den Zweck, den Ver­si­che­rungs­neh­mer vor Ver­dienst­aus­fall durch Arbeits­un­fä­hig­keit als Fol­ge von Krank­hei­ten oder Unfäl­len zu schüt­zen. Die­ser Zweck ist in § 1 (1) Satz 1 MB/​KT aus­drück­lich nie­der­ge­legt. Inso­weit dient die Ver­si­che­rung auch der sozia­len Absi­che­rung erwerbs­tä­ti­ger Per­so­nen [8].

Auch der durch­schnitt­li­che Ver­si­che­rungs­neh­mer kann jedoch erken­nen, dass mit ihr kein umfas­sen­der Schutz gegen jeg­li­che Ein­kom­mens­ein­bu­ßen bezweckt wird. Dies ergibt sich schon dar­aus, dass der Ver­si­che­rungs­schutz erst bei voll­stän­di­ger Arbeits­un­fä­hig­keit ein­greift, wäh­rend bereits eine nur zum Teil bestehen­de Arbeits­fä­hig­keit typi­scher­wei­se eben­falls Ein­kom­mens­ein­bu­ßen mit sich bringt. Die Reich­wei­te des vom Ver­si­che­rer gebo­te­nen Schut­zes ist damit erkenn­bar nicht unmit­tel­bar am Ver­dienst­aus­fall aus­ge­rich­tet. Der Ver­si­che­rungs­an­spruch ori­en­tiert sich nicht am tat­säch­lich erziel­ten Arbeits­ein­kom­men, son­dern ist rein tätig­keits­be­zo­gen.

Hat der Ver­si­che­rungs­neh­mer sei­ne Arbeits­fä­hig­keit im Anschluss an eine Erkran­kung nach medi­zi­ni­schem Befund auch nur teil­wei­se wie­der­erlangt, so ent­fällt auf­grund des ers­ten Merk­mals des § 1 (3) MB/​KT bereits damit der wei­te­re Anspruch. Ver­si­che­rungs­schutz schei­det in die­sen Fäl­len auch dann aus, wenn der Ver­si­che­rungs­neh­mer tat­säch­lich nicht arbei­tet und des­halb kein Geld ver­dient. Des­halb erfor­dern Sinn und Zweck der Ver­si­che­rung nichts ande­res, wenn der Ver­si­che­rungs­neh­mer im Rah­men einer Maß­nah­me nach § 74 SGB V bereits teil­wei­se wie­der in sei­nem Beruf arbei­tet, dabei aber noch kein Arbeits­ein­kom­men erzielt. Der grund­sätz­lich ver­folg­te Zweck, dem Ver­si­che­rungs­neh­mer, der infol­ge Erkran­kung vor­über­ge­hend voll­stän­dig arbeits­un­fä­hig gewe­sen ist, einen finan­zi­el­len Aus­gleich für hier­durch ent­stan­de­ne Ein­kom­mens­ver­lus­te zu gewäh­ren, wird nicht dadurch in Fra­ge gestellt, dass die Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers zu einem frü­he­ren Zeit­punkt endet als die Gehalts­zah­lun­gen des Arbeit­ge­bers wie­der ein­set­zen, weil der Arbeit­neh­mer an einer stu­fen­wei­se Wie­der­ein­glie­de­rung ins Arbeits­le­ben teil­nimmt.

Die gegen­tei­li­ge Auf­fas­sung des Amts­ge­richts Wies­ba­den [9], der auch ein Teil der Kom­men­tar­li­te­ra­tur folgt [10], erweist sich damit als unzu­tref­fend.

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 11. März 2015 – IV ZR 54/​14

  1. BGH, Urtei­le vom 03.04.2013 – IV ZR 239/​11, VersR 2013, 615 Rn. 13; vom 25.11.1992 – IV ZR 187/​91, VersR 1993, 297 unter – II 1[]
  2. BGH, Urteil vom 18.07.2007 – IV ZR 129/​06, VersR 2007, 1260 Rn.19[]
  3. BGH, Urteil vom 18.07.2007 aaO Rn. 24 ff.[]
  4. BGH, Urtei­le vom 10.12 2014 – IV ZR 281/​14, VersR 2015, 182 Rn. 12 f.; vom 23.06.1993 – IV ZR 135/​92, BGHZ 123, 83, 85; st. Rspr.[]
  5. BGH, Urtei­le vom 08.10.2014 – IV ZR 16/​13, VersR 2014, 1367 Rn. 16; vom 25.07.2012 – IV ZR 201/​10, VersR 2012, 1149 Rn. 21 m.w.N.; st. Rspr.[]
  6. so LG Han­no­ver, VersR 1991, 1281; offen gelas­sen im BGH, Urteil vom 03.10.1984 – IVa ZR 76/​83, VersR 1985, 54 unter – II 3; vgl. auch BGH, Urteil vom 18.07.2007 – IV ZR 129/​06, VersR 2007, 1260 Rn. 31 ff.[]
  7. Hess in Kas­se­ler Kom­men­tar Sozi­al­ver­si­che­rungs­recht, § 74 SGB V Rn. 2 Stand Dezem­ber 2014[]
  8. BGH, Urteil vom 22.01.1992 – IV ZR 59/​91, BGHZ 117, 92, 95[]
  9. AG Wies­ba­den, VersR 1999, 1270[]
  10. Wil­mes in Bach/​Moser, Pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung 4. Aufl. § 1 MB/​KT Rn. 22; Voit in Prölss/​Martin, VVG 28. Aufl. § 192 Rn.192; Ver­si­che­rungs­rechts-Hand­buch/T­scher­sich 2. Aufl. § 45 Rn. 95[]