Befunderhebungsfehler – und die Beweislastumkehr

In § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB sind die vom Bundesgerichtshof entwickelten Grundsätze zur Beweislastumkehr nach einem einfachen Befunderhebungsfehler kodifiziert worden. Diese Grundsätze gelten inhaltlich unverändert fort. Die in § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB geregelte Beweislastumkehr setzt einen festgestellten Befunderhebungs- oder Befundsicherungsfehler voraus. Sie kommt hingegen nicht zur Anwendung, wenn der Behandlungsfehler in einem Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Information liegt. Für die Abgrenzung eines Befunderhebungsfehlers von einem Fehler der therapeutischen Information ist darauf abzustellen, wo der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit ärztlichen Fehlverhaltens liegt. Hierbei sind alle Umstände des Einzelfalles zur berücksichtigen.

§ 630h Abs. 5 Satz 2 BGB knüpft die Umkehr der Beweislast an einen Fehler der Befunderhebung oder Befundsicherung; ein Fehler der therapeutischen Information vermag diese Rechtsfolge nicht zu begründen. 

Gemäß § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war, wenn es der Behandelnde unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre. In dieser Bestimmung sind die vom Bundesgerichtshof entwickelten Grundsätze zur Beweislastumkehr nach einem einfachen Befunderhebungsfehler kodifiziert worden¹. Diese Grundsätze gelten inhaltlich unverändert fort². 

. Nach der gefestigten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs setzt die nunmehr in § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB geregelte Beweislastumkehr einen – festgestellten – Befunderhebungs- oder Befundsicherungsfehler voraus. Sie kommt hingegen nicht zur Anwendung, wenn der Behandlungsfehler in einem Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Information liegt³. Dies gilt auch dann, wenn die Verletzung der Informationspflicht – wie zum Beispiel bei fehlendem Hinweis auf die Dringlichkeit der weiter angeratenen diagnostischen Maßnahmen – unmittelbar zur Folge hat, dass die Erhebung medizinisch gebotener Befunde unterbleibt⁴. In einem solchen Fall darf das ärztliche Versäumnis auch nicht in einen Fehler der therapeutischen Information einerseits und in einen Befunderhebungsfehler andererseits aufgespalten werden, sondern ist als einheitlicher Vorgang zu behandeln⁵. Eine Erstreckung der für einfache Befunderhebungs- oder Befundsicherungsfehler entwickelten Beweislastsonderregel auf andere Behandlungsfehler, die zur (unmittelbaren) Folge haben, dass eine medizinisch gebotene Befunderhebung unterbleibt, hält der Bundesgerichtshof weder für veranlasst noch für gerechtfertigt⁶. 

• Ein Fehler der therapeutischen Information (§ 630c Abs. 2 Satz 1 BGB) ist dadurch gekennzeichnet, dass Schutz- oder Warnhinweise unterbleiben, durch die der Erfolg der medizinischen Heilbehandlung – insbesondere die Mitwirkung des Patienten an der Behandlung und ein therapiegerechtes Verhalten sichergestellt oder mögliche Selbstgefährdungen des Patienten vermieden werden sollen⁷.
• Demgegenüber ist ein Befunderhebungsfehler gegeben, wenn die Erhebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen wird, wenn also die Ermittlung der – aus medizinischer Sicht erforderlichen – tatsächlichen Grundlagen für eine differenzierte Diagnosestellung, für die Überprüfung der Diagnose oder für die Therapie unterbleibt⁸. Für die Qualifizierung eines ärztlichen Versäumnisses als Befunderhebungsfehler spielt es dabei keine Rolle, ob der Arzt die unterbliebenen Untersuchungen selbst durchzuführen oder ob er diese anderweitig zu veranlassen bzw. dem Patienten lediglich anzuraten hatte⁹.

Für die Abgrenzung eines Befunderhebungsfehlers von einem Fehler der therapeutischen Information ist darauf abzustellen, wo der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit ärztlichen Fehlverhaltens liegt. Hierbei sind alle Umstände des Einzelfalles zur berücksichtigen. Unterlässt es der Arzt etwa, den Patienten lediglich über die Dringlichkeit der – ihm ansonsten zutreffend angeratenen – medizinisch gebotenen Maßnahmen zu informieren und ihn vor Gefahren zu warnen, die im Fall des Unterbleibens entstehen können, liegt grundsätzlich nur ein Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Information des Patienten und kein Befunderhebungsfehler vor. Denn in diesen Fällen liegt der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit ärztlichen Fehlverhaltens regelmäßig nicht in der unterbliebenen Befunderhebung als solcher, sondern in dem Unterlassen von Warnhinweisen zum Zwecke der Sicherstellung des Behandlungserfolgs¹⁰. Unterlässt es der Arzt dagegen, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, liegt der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit in der unterbliebenen Befunderhebung. Denn die standardwidrig verspätete Erhebung eines Befundes steht seiner Nichterhebung gleich (vgl. § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB)¹¹. 

Dementsprechend hat der Bundesgerichtshof einen Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Information in den Fällen angenommen, in denen der Patient von dem ihn behandelnden niedergelassenen Arzt über das Vorliegen eines kontrollbedürftigen Befundes unterrichtet und zur Wiedervorstellung in dessen Praxis aufgefordert worden war, der Patient dieser Aufforderung aber nicht nachgekommen war¹² bzw. einen zur Abklärung des Befunds vereinbarten Termin abgesagt und keinen neuen Termin vereinbart hatte¹³, weil ihm der Grund der Einbestellung und die Dringlichkeit der Abklärung nicht erläutert worden war.

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze waren daher in dem hier vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall die dem beklagten Krankenhaus unterlaufenen Versäumnisse auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen als Befunderhebungsfehler zu qualifizieren. Der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit ärztlichen Fehlverhaltens liegt in der unterbliebenen Befunderhebung als solcher. Der vorliegende Fall unterscheidet sich grundlegend von den zuvor dargestellten Fallgestaltungen. Während der Arzt dort die Befunderhebung durch Empfehlung der gebotenen diagnostischen Maßnahmen und Einbestellung des Patienten in seine Praxis unmittelbar veranlasst hatte und die Durchführung dieser Maßnahmen nur noch von der Mitwirkung des Patienten (Erscheinen in der Praxis) abhing, hat es die Klinik im Streitfall sowohl pflichtwidrig unterlassen, die Erhebung medizinisch gebotener Befunde zu veranlassen, als auch die Befunderhebung durch falsche Angaben vereitelt. 

Die Klinik war unter den Umständen des Streitfalls verpflichtet, eine weitere Kontrolluntersuchung der Augen des Patienten zu veranlassen. 

Nach den auf die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen gestützten Feststellungen des Berufungsgerichts war es angesichts der Frühgeburtlichkeit des Patienten medizinisch geboten, die Augen des Patienten drei Wochen nach der letzten Untersuchung, mithin am 8.11.2016, oder jedenfalls zum errechneten Geburtstermin am 10.11.2016 erneut auf Anzeichen einer Netzhautveränderung zu kontrollieren. Bei Frühgeborenen besteht ein besonderes Risiko der Entwicklung einer Frühgeborenen-Retinopathie und einer Netzhautablösung. Diesem Risiko kann nur durch regelmäßige Kontrollen und – ggf. sofortiges – Einschreiten im Fall von Auffälligkeiten begegnet werden. Verwirklicht sich das Risiko, droht eine schwerwiegende, das Leben des Kindes massiv beeinträchtigende Schädigung der Sehkraft bis hin zur vollständigen Erblindung. Dementsprechend sind beim Patienten in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Klinik – zuletzt am 18.10.2016 – auch regelmäßige augenärztliche Untersuchungen durchgeführt worden. Da sich die Gefäße in der Netzhaut des Kindes vom Sehnerv in die Peripherie ausbilden und dieser Prozess erst mit dem regulären Geburtstermin abgeschlossen ist, besteht das besondere Risiko der Entwicklung einer Frühgeborenen-Retinopathie allerdings bis zur Vollreife des Kindes fort. Aus diesem Grund müssen die augenärztlichen Kontrollen bis zum errechneten Geburtstermin fortgesetzt werden und hat eine Abschlussuntersuchung zu diesem Zeitpunkt zu erfolgen.

Wäre der Patient bis zum errechneten Geburtstermin am 10.11.2016 in stationärer Behandlung in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Klinik verblieben, bestände kein Zweifel daran, dass die Klinik auch die für die Erhaltung der Sehkraft des Patienten elementare augenärztliche Abschlussuntersuchung zu diesem Zeitpunkt hätte veranlassen müssen. An dieser Verpflichtung ändert sich unter den Umständen des Streitfalles nichts dadurch, dass die Klinik den Patienten zehn Kalendertage vor der Fälligkeit der Abschlussuntersuchung aus der stationären Behandlung entlassen hat.

Der Bundesgerichtshof hat bereits entschieden, dass der Krankenhausträger und die den Patienten im Krankenhaus behandelnden Ärzte verpflichtet sein können, dafür zu sorgen, dass die erforderliche Nachbehandlung eines Patienten sachgerecht erfolgt¹⁴. Dies entspricht dem Grundsatz, dass das Wohl des Patienten oberstes Gebot und Richtschnur jeden ärztlichen Handelns ist¹⁵. So muss der behandelnde Arzt auf eine rasche diagnostische Abklärung und gegebenenfalls Therapie hinwirken, um vermeidbare Schädigungen des Patienten auszuschließen¹⁶. Bei arbeitsteiligem Zusammenwirken müssen die beteiligten Ärzte den spezifischen Gefahren der Arbeitsteilung entgegenwirken und durch Koordination der konkreten Behandlungsabläufe den fachärztlichen Standard der Gesamtbehandlung ohne Lücken an Information, Abstimmung und Behandlungszuständigkeit unter den Behandlungsbeteiligten sicherstellen¹⁷. Dies gilt auch für die Entlassung des Patienten aus stationärer Behandlung, wenn dieser eine ambulante Anschlussbehandlung benötigt. Auch hier besteht eine Pflicht der behandelnden Ärzte und des Krankenhausträgers, durch hinreichende Information und Koordination des Behandlungsgeschehens vermeidbare Risiken für den Patienten auszuschließen¹⁸.

Einer solchen Verpflichtung stehen – anders als in dem der BGH, Entscheidung vom 07.07.1987¹⁹ zugrundeliegenden Fall – sozialrechtliche Bestimmungen nicht entgegen. Ein Krankenhausträger ist unter den Voraussetzungen des § 115a SGB V vielmehr berechtigt, gesetzlich Versicherte im Anschluss an die stationäre Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung weiter zu behandeln (nachstationäre Behandlung)²⁰, und gemäß § 39 Abs. 1a SGB V verpflichtet, im Rahmen der bestehenden Versorgungsstruktur für eine sachgerechte Anschlussversorgung nach der Krankenhausbehandlung zu sorgen (Entlassmanagement)²¹. Danach ist es Aufgabe des Krankenhauses, in einem Entlassplan die medizinisch unmittelbar erforderlichen Anschlussleistungen festzulegen und in Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten und dem Pflegepersonal die gebotene Anschlussversorgung fachlich zu strukturieren und zu konkretisieren sowie die vorgesehenen konkreten Abläufe mit den daran Beteiligten zu koordinieren²².

Vor diesem Hintergrund war die Klinik unter den Umständen des Streitfalls verpflichtet, die für die Erhaltung der Sehkraft des Patienten elementare augenärztliche Abschlussuntersuchung zu veranlassen. Der Zeitpunkt der Untersuchung – der errechnete Geburtstermin am 10.11.2016 – stand fest. Zwischen der Entlassung des Patienten aus der stationären Behandlung und dem Zeitpunkt, zu dem die Untersuchung stattzufinden hatte, lagen nur sieben Werktage. Auch aus der ex-ante Perspektive bestand bis zum Eintritt der Vollreife des Kindes die erhöhte Gefahr einer Netzhautablösung, der nur durch eine sofortige medizinische Intervention hätte begegnet werden können. Ein Unterlassen der Untersuchung, deren Zweck nur durch eine Durchführung zum angegebenen Zeitpunkt erreicht werden konnte, barg das Risiko einer schwerwiegenden und sein Leben massiv beeinträchtigenden Schädigung des Kindes. In dieser Situation hätte die Klinik zum Schutz des ihr anvertrauten Patienten – wenn sie eine nachstationäre Behandlung des Patienten nicht für erforderlich hielt – zumindest in Absprache mit den Eltern frühzeitig Kontakt mit einem weiterbehandelnden Augenarzt aufnehmen und für einen rechtzeitigen Termin für die Untersuchung des Patienten, beispielsweise durch Vereinbarung eines Untersuchungstermins, sorgen müssen.

Unabhängig davon hat die Klinik die Durchführung der medizinisch gebotenen augenärztlichen Abschlussuntersuchung und damit die Erhebung von Kontrollbefunden durch falsche Angaben vereitelt. Durch die Mitteilung, eine augenärztliche Kontrolle habe (erst) in drei Monaten zu erfolgen, hat sie den – nach den Feststellungen des Berufungsgerichts uneingeschränkt mitwirkungsbereiten – Eltern des Patienten die Möglichkeit einer rechtzeitigen Abklärung genommen. Diese hatten keinen Anlass, der medizinischen Empfehlung der Klinik zu misstrauen und sie anderweitig überprüfen zu lassen.

Die übrigen Voraussetzungen für eine Beweislastumkehr gemäß § 630 Abs. 5 Satz 2 BGB hat das Berufungsgericht auf der Grundlage der von ihm getroffenen Feststellungen rechtsfehlerfrei bejaht. Dagegen wendet sich die Revision nicht. Die Revision greift auch die Feststellung des Berufungsgerichts nicht an, wonach der Klinik der Beweis des Gegenteils in Bezug auf die haftungsbegründende Kausalität nicht gelungen sei. Die Revision beanstandet die Beweiswürdigung des Berufungsgerichts nicht, wonach eine rechtzeitige Laserbehandlung der Augen des Patienten eine gute Chance auf Erhalt einer besseren Sehfähigkeit des Patienten gehabt habe und die Lesefähigkeit des Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit hätte erhalten werden können.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 4. Juni 2024 – VI ZR 108/23

1. vgl. BT-Drs. 17/10488, S. 27; BGH, Urteile vom 27.04.2004 – VI ZR 34/03, BGHZ 159, 48, 56 f. 18; vom 02.07.2013 – VI ZR 554/12, VersR 2013, 1174 Rn. 11; vom 24.02.2015 – VI ZR 106/13, VersR 2015, 712 Rn. 15; vom 26.05.2020 – VI ZR 213/19, VersR 2020, 1052 Rn. 28[↩]
2. vgl. BT-Drs. 17/10488, S. 31; BeckOK BGB/Katzenmeier, 70. Ed. (Stand:1.05.2024), § 630h Rn. 84; MünchKommBGB/Wagner, 9. Aufl., § 630h Rn. 4, 106[↩]
3. vgl. BGH, Urteile vom 11.04.2017 – VI ZR 576/15, VersR 2017, 888 Rn. 15, 17; vom 17.11.2015 – VI ZR 476/14, VersR 2016, 260 Rn. 17; vom 16.06.2009 – VI ZR 157/08, VersR 2009, 1267 Rn. 8[↩]
4. vgl. BGH, Urteile vom 11.04.2017 – VI ZR 576/15, VersR 2017, 888 Rn. 16 f.; vom 17.11.2015 – VI ZR 476/14, VersR 2016, 260 Rn. 17; BeckOK BGB/Katzenmeier, 70. Ed. (Stand: 1.05.2024), § 630h Rn. 89; MünchKommBGB/Wagner, 9. Aufl., § 630h Rn. 106; Staudinger/Gutmann (2021) BGB, § 630h Rn.198, 216, 218[↩]
5. BGH, Urteil vom 17.11.2015 – VI ZR 476/14, VersR 2016, 260 Rn. 16[↩]
6. vgl. auch BT-Drs. 17/10488, S. 31[↩]
7. vgl. BGH, Urteile vom 27.04.2021 – VI ZR 84/19, BGHZ 229, 331, Rn. 11; vom 14.09.2004 – VI ZR 186/03, VersR 2005, 227 13; jeweils mwN; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 8. Aufl., Rn. B 98[↩]
8. vgl. BGH, Urteile vom 21.12.2010 – VI ZR 284/09, BGHZ 188, 29 Rn. 13; vom 26.05.2020 – VI ZR 213/19, VersR 2020, 1052 Rn.20[↩]
9. vgl. BGH, Urteile vom 26.05.2020 – VI ZR 213/19, NJW 2020, 2467 Rn.20, 25 – Abklärung einer Mamillenretraktion – mit Anm. Frahm; vom 24.02.2015 – VI ZR 106/13, VersR 2015, 712 Rn. 6, 13, 16 – Veranlassen halbjährlicher EKG-Untersuchungen; Beschluss vom 23.02.2021 – VI ZR 44/20, VersR 2022, 66 Rn. 10 – Vorstellung in einem sozialpädiatrischen Zentrum[↩]
10. vgl. BGH, Urteile vom 26.05.2020 – VI ZR 213/19, VersR 2020, 1052 Rn. 23; vom 11.04.2017 – VI ZR 576/15, NJW 2018, 621 Rn. 15; vom 17.11.2015 – VI ZR 476/14, NJW 2016, 563 Rn. 18[↩]
11. BGH, Urteil vom 02.07.2013 – VI ZR 110/13, VersR 2014, 261 2 und 13; Staudinger/Gutmann, BGB, 2021, § 630h, Rn.198[↩]
12. BGH, Urteil vom 11.04.2017 – VI ZR 576/15, NJW 2018, 621 Rn. 15[↩]
13. BGH, Urteil vom 17.11.2015 – VI ZR 476/14, NJW 2016, 563 Rn. 10 f., 15[↩]
14. BGH, Urteil vom 07.07.1987 – VI ZR 146/86, VersR 1988, 82 Rn. 10 f.[↩]
15. vgl. BGH, Urteile vom 26.01.1999 – VI ZR 376/97, BGHZ 140, 309, 316 18; vom 21.12.2010 – VI ZR 284/09, BGHZ 188, 29 Rn. 11; vom 26.06.2018 – VI ZR 285/17, VersR 2018, 1192 Rn. 14 ff.; jeweils mwN[↩]
16. BGH, Urteil vom 14.07.1992 – VI ZR 214/91, VersR 1992, 1263 Rn. 25; vgl. BGH, Beschluss vom 02.07.2013 – VI ZR 110/13, VersR 2014, 261 Rn. 13[↩]
17. vgl. BGH, Urteile vom 26.01.1999 – VI ZR 376/97, BGHZ 140, 309, 316 18; vom 26.06.2018 – VI ZR 285/17, VersR 2018, 1192 Rn. 14, 16; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 8. Aufl., Rn. B 96, 115[↩]
18. vgl. BGH, Urteil vom 07.07.1987 – VI ZR 146/86, VersR 1988, 82 10 f.; Geiß/Greiner, aaO[↩]
19. BGH, Urteil vom 07.07.1987 – VI ZR 146/86, VersR 1988, 82 11[↩]
20. vgl. dazu BSG, Urteil vom 17.07.2013 – B 6 KA 14/12 R, MedR 2014, 187; BSGE 114, 209; BSGE 121, 94[↩]
21. vgl. BSGE 120, 82 Rn.19, 21; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, 5. Erg.lfg, § 39 SGB V, Rn. 129c[↩]
22. vgl. BT-Drs. 18/4095, S. 76; Noftz in Hauck/Noftz SGB V, 5. Erg.lfg, § 39 SGB V, § 39 SGB V, Rn. 129h[↩]