Private Krankenversicherung – und die Prämienanpassung in einem Beitragsentlastungstarif

Die Anforderungen an die Prämienanpassung in einem Beitragsentlastungstarif richten sich nach § 203 Abs. 2 VVG i.V.m. § 155 Abs. 3, 4 VAG, § 203 Abs. 5 VVG.

Private Krankenversicherung – und die Prämienanpassung in einem Beitragsentlastungstarif

Die Prämienanpassungen sind unwirksam, wenn sie sich weder auf eine wirksame Prämienanpassungsklausel stützen lassen noch die gesetzlichen Voraussetzungen einer Beitragserhöhung erfüllt sind. Die Anforderungen an die Prämienanpassung in einem Beitragsentlastungstarif richten sich nach § 203 Abs. 2 VVG1. Abschnitt D der „Besonderen Bedingungen für die Beitragsentlastung im Alter für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (Hauptversicherung)“ (BB-BEA) ist unwirksam, da diese Regelung entgegen § 208 Satz 1 VVG zum Nachteil des Versicherungsnehmers von § 203 Abs. 2 Satz 1 und 3 VVG abweicht.

Der hier vereinbarte Beitragsentlastungstarif fällt in den Anwendungsbereich von § 203 Abs. 2 VVG, da es sich dabei um eine Krankenversicherung handelt, bei der das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen ist.

Dabei geht das Oberlandesgericht Celle2 allerdings unzutreffend davon aus, dass ein Beitragsentlastungstarif in der hier vereinbarten Form kein eigenständiger Tarif in der Krankenversicherung sei, sondern nur eine Vereinbarung von Versicherungsbedingungen zu den Modalitäten der Beitragszahlungen in der Hauptversicherung. Der Tarif BE. ist im Rahmen des Versicherungsvertrages der Parteien ein eigener Tarif im Sinne eines nach Grund und Höhe einheitlichen Leistungsversprechens gemäß § 10 Abs. 1 Satz 1 Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV).

Seine Leistung besteht darin, ab einem festgelegten Lebensalter der versicherten Person die Höhe der Prämie der Hauptversicherung zu mindern. Die Beitragsminderung erfolgt durch Verrechnung mit der Leistung – dem Entlastungsbetrag – aus dem Beitragsentlastungstarif3. Während andere Krankheitskostentarife selbst vorsehen, dass sich der Beitrag bei Erreichen einer Altersgrenze bedingungsgemäß vermindert, ermöglicht ein Beitragsentlastungstarif – in der hier vereinbarten Ausgestaltung – die Vereinbarung einer Beitragsermäßigung im Alter im Rahmen eines Zusatztarifes, der auch zu bestehenden Tarifen abgeschlossen werden kann4. Die rechtliche Eigenständigkeit dieses Tarifs zeigt sich zum einen darin, dass er zwar neben einer Krankheitskostenversicherung, aber nicht zugleich mit dieser vereinbart werden muss, sondern auch zu einem späteren Zeitpunkt abgeschlossen und jederzeit durch Kündigung des Versicherungsnehmers nach Abschnitt J BB-BEA unabhängig von der Hauptversicherung beendet werden kann. Zum anderen wird für die vereinbarte Beitragsentlastungsleistung eine eigene Prämie erhoben und unabhängig von den Prämien in den bestehenden Krankheitskosten- oder Krankenhaustagegeldtarifen kalkuliert, weshalb im Versicherungsverhältnis des Versicherungsnehmers die Prämienanpassungen in diesem Tarif auch nicht zeitgleich mit den Beitragserhöhungen in anderen Tarifen erfolgten.

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Der Beitragsentlastungstarif ist selbst eine Krankenversicherung im Sinne der §§ 192 ff. VVG. Ihm kann nicht deswegen die Eigenschaft als Krankenversicherung abgesprochen werden, weil er nicht gemäß § 192 Abs. 1 VVG die Erstattung der Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen vorsieht. Die Systematik des § 192 VVG, nach dessen Absatz 1 auch „sonstige vereinbarte Leistungen“ als Krankenversicherung anzusehen sein können und der in Absatz 3 zusätzliche Dienstleistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 stehen, vorsieht, zeigt vielmehr, dass der Begriff der Krankenversicherung weit zu verstehen ist und nicht nur die Erstattung von Behandlungskosten als Versicherungsleistung umfasst5. Es fallen auch darüberhinausgehende Leistungen darunter, soweit sie in einem Zusammenhang zu den Kernleistungen der Krankenversicherung in Abs. 1 und Abs. 6 stehen6. Das ist hier der Fall, da der Beitragsentlastungstarif den Aufbau eines Entlastungsbetrages aus den gezahlten Prämien vorsieht, der nach Abschnitt B BB-BEA ausschließlich zur späteren Beitragsminderung in der Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung verwendet werden kann.

Das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers ist für den hier vereinbarten Beitragsentlastungstarif ausgeschlossen.

Dabei geht das Oberlandesgericht Celle allerdings zu Unrecht davon aus, dass sich ein gesetzlicher Ausschluss des Kündigungsrechts aus § 206 Abs. 1 VVG ergebe, der dies für substitutive Krankenversicherungen anordnet. Eine Krankenversicherung ist im Sinne von § 195 Abs. 1 Satz 1 VVG substitutiv, wenn sie ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann. Nach dem oben Gesagten ist der Beitragsentlastungstarif jedoch nicht nur eine Komponente eines Krankheitskostentarifs, sondern ein eigenständiger Tarif. Eine Einordnung als substitutive Krankenversicherung kann sich daher nicht daraus ergeben, dass der Versicherungsnehmer neben dem Beitragsentlastungstarif auch Krankheitskostentarife mit substitutivem Charakter abgeschlossen hat oder in Form des Basis- oder Standardtarifs hätte abschließen können. Der Beitragsentlastungstarif selbst, dessen Leistung der Aufbau eines Entlastungsbetrags zur Verrechnung mit zukünftigen Beitragsforderungen im Alter ist, hat dagegen kein Äquivalent im Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz, den das gesetzliche Sozialversicherungssystem vorsieht.

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Die ordentliche Kündigung durch den Versicherer ist für diesen Beitragsentlastungstarif jedoch vertraglich ausgeschlossen. Die Krankenversicherung ist aufsichtsrechtlich durch § 147 VAG in Verbindung mit § 146 Abs. 1 Nr. 3 VAG verpflichtet, ihr Kündigungsrecht im Versicherungsvertrag auszuschließen, da der Beitragsentlastungstarif nach Art der Lebensversicherung, d.h. aufgrund biometrischer Rechnungsgrundlagen7, kalkuliert wird. Laut der hier in Rede stehenden Prämienanpassungsklausel in Abschnitt D BB-BEA wird der Beitragskalkulation eine Sterbetafel zugrunde gelegt.

Das vertragliche Kündigungsverbot ist den BB-BEA im Wege der Auslegung zu entnehmen. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind8.

Der Versicherungsnehmer wird erkennen, dass für diesen Tarif allein Abschnitt J BB-BEA ein ordentliches Kündigungsrecht einräumt. Dabei kann er dem Wortlaut dieser Klausel entnehmen, dass zwar zunächst in Satz 1 das Kündigungsrecht ohne Nennung des Kündigenden geregelt wird. Satz 2 verdeutlicht ihm aber, dass die Klausel ausschließlich den Versicherungsnehmer anspricht, indem diesem dort mögliche Alternativen zur Kündigung aufgezeigt werden. Die Schlussfolgerung, dass kein ordentliches Kündigungsrecht für den Versicherer besteht, wird ihm dadurch bestätigt, dass die BB-BEA auch die weiteren möglichen Beendigungstatbestände für die Versicherung im Tarif BE. in Abschnitt G BB-BEA und für den Anspruch auf Beitragsentlastung in Abschnitt – I BB-BEA regeln, ohne dass eine Kündigung durch den Versicherer vorgesehen ist.

Aus dem so eröffneten Anwendungsbereich von § 203 Abs. 2 VVG ist der Beitragsentlastungstarif auch nicht aus anderen Gründen ausgeschlossen. Die Vorschrift sieht eine Überprüfung und ggf. Anpassung der Prämie bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage, der Versicherungsleistungen oder der Sterbewahrscheinlichkeiten, vor. Die Versicherungsleistungen im Sinne von § 203 Abs. 2 Satz 3 VVG liegen allerdings der Kalkulation des Beitragsentlastungstarifs nicht zugrunde. Nach § 15 Abs. 2 und 3 KVAV sind für den auslösenden Faktor die Grundkopfschäden maßgebend9, d.h. die Kopfschäden nach § 6 Abs. 1 KVAV als die über einen Zeitraum von zwölf Monaten auf einen Versicherten entfallenden durchschnittlichen Versicherungsleistungen. Die Leistung des Versicherers im Beitragsentlastungstarif – der Geldbetrag, der mit der Beitragsschuld verrechnet wird – zählt nicht dazu10. Dies steht einer Anwendung von § 203 Abs. 2 VVG auf den Beitragsentlastungstarif jedoch nicht entgegen, da bereits die Veränderung bei nur einer der genannten Rechnungsgrundlagen ausreicht, um eine Prämienüberprüfung auszulösen. Die Sterbewahrscheinlichkeit wirkt sich auf die Leistung des Versicherers im Beitragsentlastungstarif und damit auf die Kalkulation aus, da die Lebensdauer die Leistungsdauer in diesem Tarif bestimmt11. Das Gesetz enthält keinen Anhaltspunkt dafür, dass eine Krankenversicherung beide dort genannten Rechnungsgrundlagen für ihre Kalkulation verwenden müsste, damit eine Veränderung nur eines der beiden eine Prämienanpassung auslösen kann. Die Höhe des in § 203 Abs. 2 Satz 4 VVG in Verbindung mit § 155 Abs. 4 VAG festgelegten Schwellenwerts von 5 % für eine Abweichung der erforderlichen von den kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeiten, der überschritten werden muss, soll nach dem Willen des Gesetzgebers eine Prämienanpassung bei nur unbedeutenden Änderungen gegenüber der Kalkulation ausschließen12. Die Prämienanpassungsvorschrift des § 203 Abs. 2 VVG – einschließlich der Beteiligung des Treuhänders – kann nicht deswegen unangewendet bleiben, weil diese Wertung des Gesetzgebers keine häufigeren Prämienanpassungen erlaubt.

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Die Prämienanpassungsklausel in Abschnitt D BB-BEA weicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers von den in § 203 Abs. 2 VVG in Verbindung mit § 155 Abs. 4 VAG geregelten Voraussetzungen einer Prämienanpassung ab und ist daher nach § 208 Satz 1 VVG unwirksam. Die in dieser Klausel als Voraussetzung einer Prämienanpassung genannte Einführung einer neuen Sterbetafel in der privaten Pflegepflichtversicherung hat keinen Bezug zu der in § 203 Abs. 2 Satz 1 und 3 VVG vorausgesetzten Veränderung der Sterbewahrscheinlichkeit als für die Prämienkalkulation im Beitragsentlastungstarif maßgeblichen Rechnungsgrundlage; eine Abweichung von mehr als 5 % bei einer Gegenüberstellung der erforderlichen und kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeiten für diesen Tarif wird in dieser Klausel erst recht nicht gefordert. Selbst wenn man den weiteren Wortlaut des Abschnitt D BB-BEA, nach dem die Sterbetafel „auf Grundlage des § 8b Teil 1 der allgemeinen Versicherungsbedingungen in der Pflegepflichtversicherung“ eingeführt werde, so verstehen könnte, dass damit die Prämienanpassungsvoraussetzungen des § 8b MB/PPV angewendet werden sollten, wäre dies mit § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG nicht zu vereinbaren, der eine Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage voraussetzt und damit ausschließlich auf die Sterbewahrscheinlichkeit verweist, die der Kalkulation in dem anzupassenden Tarif selbst zugrunde liegt. Die Anpassung eines Tarifs ist an den Anpassungsbedarf eben dieses Tarifs gekoppelt13. Entgegen der Ansicht der Revision erfüllt dagegen eine Veränderung der Sterbewahrscheinlichkeit in einer anderen Versicherung, hier der Pflegepflichtversicherung des Versicherungsnehmers bei der Krankenversicherungsgesellschaft, nicht die Voraussetzungen von § 203 Abs. 2 VVG. Es genügt nicht, wenn die Prämienanpassung überhaupt von einem auslösenden Faktor abhängig gemacht wird. Ohne Erfolg rügt die Revision daher eine Gehörsverletzung, soweit sich das Oberlandesgericht Celle nicht mit dem diesbezüglichen Vortrag der Krankenversicherungsgesellschaft befasst habe. Diese Ausführungen waren nicht entscheidungserheblich.

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Die demnach in Abschnitt D BB-BEA vorgesehene Ermächtigung des Versicherers zu einer Beitragserhöhung, die nicht durch Entwicklungen in den diesem Tarif zugrundeliegenden Rechnungsgrundlagen sachlich gerechtfertigt ist, ist ein Nachteil für den Versicherungsnehmer, der nach § 208 Satz 1 VVG unzulässig ist. Aus einer Abweichung von halbzwingenden Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes zum Nachteil des Versicherungsnehmers folgt die Unwirksamkeit nach § 307 BGB14. An die Stelle der unwirksamen Regelung tritt gemäß § 306 Abs. 2 BGB die gesetzliche Vorschrift des § 203 Abs. 2 Satz 1 und 3 VVG in Verbindung mit § 155 Abs. 3 und 4 VAG. Entgegen der Ansicht der Revision enthält § 203 Abs. 2 VVG eine verbindliche Regelung der Zulässigkeit einer Prämienanpassung und nicht nur die Bedingungen für eine Anpassungspflicht ohne Einschränkung des Anpassungsrechts des Versicherers. § 203 Abs. 2 VVG legt die Voraussetzungen fest, unter denen der Versicherer die Prämie neu festsetzen kann7. Eine Veränderung der dort genannten Rechnungsgrundlagen für den Beitragsentlastungstarif über dem jeweiligen Schwellenwert behauptet auch die Krankenversicherung nicht, so dass es an den materiellen Voraussetzungen der Prämienanpassungen fehlt.

Zu Unrecht hat das Oberlandesgericht Celle dagegen die Prämienanpassungen im Beitragsentlastungstarif für formell wirksam gehalten. Das Erfordernis einer Begründung der Prämienanpassung als Voraussetzung ihres Wirksamwerdens folgt nach dem oben Gesagten auch für den Beitragsentlastungstarif aus § 203 Abs. 5 VVG. Mangels wirksamer Prämienanpassungsklausel richten sich die inhaltlichen Anforderungen an diese Begründung allein nach § 203 Abs. 5 in Verbindung mit Abs. 2 VVG und nicht nach den in dieser Klausel aufgeführten Voraussetzungen einer Prämienanpassung15. Die Mitteilung der maßgeblichen Gründe für die Neufestsetzung der Prämie nach § 203 Abs. 5 VVG erfordert die Angabe der Rechnungsgrundlage, deren nicht nur vorübergehende Veränderung die Neufestsetzung nach § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG veranlasst hat16 Die Begründung in den hier in Rede stehenden Mitteilungen, dass in der Pflegepflichtversicherung eine neue Sterbetafel eingeführt wurde, enthält dagegen keine Angabe dazu, dass bei einem Vergleich der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeit in diesem Tarif ein festgelegter Schwellenwert überschritten wurde.

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Aufgrund der demnach festzustellenden Unwirksamkeit der Prämienanpassungen und der fehlenden Zahlungspflicht – für die Erhöhung 2015 nur bis zur letzten Zahlung darauf am 1.05.2015 – hat das Oberlandesgericht Celle dem Versicherungsnehmer zutreffend die auf die Prämienanpassungen zum 1.01.2019 und 1.01.2020 bis zum 17.11.2020 gezahlten Erhöhungsbeträge von 677,67 € ([29 € x 23 Monate] + [0,97 € x 11 Monate]) nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit zugesprochen. Außerdem hat es zu Recht die Pflicht zur Herausgabe der Nutzungen festgestellt, die die Krankenversicherung aus den in nicht verjährter Zeit ab 1.01.2017 gezahlten Prämienanteilen bis zum 29.12.2020 gezogen hat. Entgegen der Ansicht der Krankenversicherung ist es rechtlich nicht zu beanstanden, dass das Oberlandesgericht Celle die Pflicht zur Herausgabe von aus den Erhöhungsbeträgen gezogenen Nutzungen hinsichtlich aller betroffener Prämienanpassungen für die seit 1.01.2017 gezahlten Beiträge festgestellt hat. Da sich diese Herausgabepflicht nur auf die gezogenen Nutzungen bezieht, betrifft sie auch nur die tatsächlich gezahlten Prämienanteile als Grundlage der Nutzungen. Für die Prämienerhöhung zum 1.01.2015, für die nur bis zum 1.05.2015 keine Zahlungspflicht bestand, und für die Prämienerhöhungen zum 1.01.2019 und 1.01.2020, auf die vor diesen Daten keine Prämienanteile gezahlt wurden, wird daher insgesamt oder für bestimmte Zeiträume kein Anspruch auf Herausgabe von Nutzungen begründet. Die Bestimmtheit des Tenors beeinträchtigt dies nicht.

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Bundesgerichtshof, Urteil vom 17. Januar 2024 – IV ZR 51/22

  1. vgl. OLG Zweibrücken, Beschluss vom 22.05.2023 – 1 U 218/22 23; OLG Karlsruhe VersR 2023, 237 96]; OLG Nürnberg, Beschluss vom 21.11.2022 – 8 U 1621/22 32 [insoweit in r+s 2023, 70 nicht abgedruckt]; OLG Köln, Urteil vom 11.11.2022 – 20 U 296/21 113; BeckOK-VVG/Gramse, § 203 Rn.19a [Stand: 1.11.2023]; Boetius, r+s 2022, 248, 254; Voit, r+s 2022, 215, 216; a.A. OLG Schleswig VersR 2023, 973 133][]
  2. OLG Celle, Urteil vom 13.01.2022 – 8 U 134/21[]
  3. vgl. BeckOK-VVG/Gramse, § 203 Rn.19a.1 [Stand: 1.11.2023][]
  4. vgl. Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission zur Untersuchung der Problematik steigender Beiträge der privat Krankenversicherten im Alter, BT-Drs. 13/4945, S. 18[]
  5. vgl. BeckOK-VAG/Franz/Frey, § 146 Rn. 40 [Stand: 1.12.2023][]
  6. vgl. aaO[]
  7. vgl. BT-Drs. 16/3945, S. 113[][]
  8. BGH, Urteile vom 05.07.2023 – IV ZR 118/22, VersR 2023, 1165 Rn. 14; vom 01.03.2023 – IV ZR 112/22, VersR 2023, 585 Rn. 9; st. Rspr.[]
  9. vgl. BGH, Urteil vom 16.06.2004 – IV ZR 117/02, BGHZ 159, 323, 331 20] zur Vorgängerregelung in § 14 KalV[]
  10. vgl. Boetius, r+s 2022, 248, 254[]
  11. vgl. Boetius aaO[]
  12. vgl. BT-Drs. 16/3945, S. 122[]
  13. vgl. BGH, Urteil vom 16.06.2004 – IV ZR 117/02, BGHZ 159, 323, 330 18] zu § 12b VAG a.F.[]
  14. vgl. BGH, Urteil vom 22.06.2022 – IV ZR 253/20, VersR 2022, 1078 Rn. 32 m.w.N.[]
  15. a.A. OLG Köln, Urteil vom 27.10.2020 – 9 U 63/20 60[]
  16. BGH, Urteil vom 16.12.2020 – IV ZR 294/19, BGHZ 228, 56 Rn. 26[]